Экстренная медицина

Физические тренировки находят все большее приме­нение в комплексной терапии ИБС со стабильной стено­кардией напряжения.

Физическое состояние больного может существенно повлиять на гемодинамический ответ на нагрузку. У физи­чески тренированных меньше прирост частоты пульса и АД в ответ на заданную физическую нагрузку. В резуль­тате больной может выполнить большую нагрузку до того момента, как будет достигнуто максимальное потребление кислорода и возникнет приступ стенокардии.

Регулярные физические тренировки, понижая число сердечных сокращений для данной мощности нагрузки, позволяют больному оставаться ниже критического боле­вого порога при обычных ежедневных нагрузках. В резуль­тате достигаемый лечебный эффект более физиологичен, чем при медикаментозном лечении.

Физические тренировки стимулируют рост коллате­ральных сосудов. Они оказывают благоприятное психиче­ское воздействие, уменьшая депрессию и ипохондрию.

Наряду с этим регулярные физические тренировки снижают массу тела, благоприятно влияют на липидный состав плазмы (в частности, повышают уровень ЛПВП), повышают толерантность к глюкозе, оказывают антиагрегантный эффект.

В противоположность этому детренированность ведет к уменьшению переносимости нагрузок. Излишняя осто­рожность врача или больного в отношении физических нагрузок может сформировать у больного стенокардией порочный круг: существенное ограничение физической нагрузки из-за стенокардии ведет к уменьшению спо­собности выполнять нагрузки, что в свою очередь вызы­вает еще большее ограничение физической активности. Разорвать этот порочный круг можно, только убедив больного, что ему полезно повышение физической актив­ности.

Программа физических тренировок устанавливается индивидуально для каждого больного ИБС с учетом выра­женности и стабильности симптомов стенокардии, наличия или отсутствия признаков недостаточности кровообраще­ния, характера гемодинамических показателей, арте­риальной гипертензии и других факторов. У больных стабильной стенокардией напряжения устанавливают функциональный класс на основе пробы с дозированной физической нагрузкой. Предварительное проведение нагрузочной пробы необходимо для определения уровня тренирующей нагрузки.

Наиболее доступны физические тренировки для боль­ных стенокардией II ФК. У больных III ФК проведение программы физических тренировок возможно с опреде­ленными ограничениями, в частности при условии приема антиангинальных препаратов. Физические тренировки в общепринятом смысле противопоказаны больным стено­кардией IV ФК. Тем не менее даже этих больных вне обострений надо стимулировать к выполнению посильных физических упражнений на подпороговом уровйе нагру­зок (утренняя гигиеническая гимнастика, медленная ходьба) при активной антиангинальной терапии.

Физические тренировки противопоказаны при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, недоста­точности кровообращения II—III стадии, тяжелых наруше­ниях ритма и проводимости сердца, стойкой артериальной гипертензии (выше 180/100 мм рт. ст.), тяжелой форме сахарного диабета, дыхательной недостаточности II— III степени.

Тренировки проводят на велоэргометре в специальных кабинетах поликлиники. В настоящее время можно при­обрести велоэргометр в личное пользование. Это создает условия для физических тренировок в удобной для боль­ного домашней обстановке с минимальными затратами времени.

Отрабатывать программы должен специалист по лечеб­ной физкультуре совместно с лечащим врачом (кардио­логом и терапевтом) в отделении или кабинете лечебной физкультуры стационара или поликлиники. В последую­щем занятия лечебной физкультурой можно проводить в организованных группах или в домашних условиях по индивидуальной программе, но с обязательным периоди­ческим контролем за состоянием больного, переносимо­стью нагрузок, чтобы при необходимости скорригировать программу.

Тренирующий эффект наступает при активных заня­тиях по 30—45 мин 2—3 раза в неделю. Даже при сокра­щении продолжительности нагрузок до 15—20 мин улуч­шается физический статус больных. Ориентировочно уро­вень тренирующих нагрузок определяется по частоте сердечных сокращений. Практически пульс при трениро­вочных нагрузках должен быть на 10—Т2 уд/мин ниже того   уровня,    при   котором   возникают   боль,    одышка, сердцебиение и усталость. При более продолжительных упражнениях (более 5—10 мин) пульс должен быть ниже максимального уровня на 20—30 уд/мин. Эффективность физических тренировок во многом зависит от интенсив­ности нагрузок, которые при ИБС проводятся на подпоро­говом уровне. Чтобы повысить нагрузку, тренировку проводят после приема нитроглицерина. В результате тренировочный уровень пульса, рассчитанный по резуль­татам велоэргометрической пробы с нитроглицерином, существенно превышает величину, рассчитанную по дан­ным велоэргометрии без нитроглицерина.

После приема нитроглицерина у больного стенокардией напряжения создаются благоприятные условия для вы­полнения физической нагрузки. Больные без возникнове­ния приступа стенокардии выполняют работу большей мощности. После приема нитроглицерина удается трениро­вать больных III ФК, у которых тренировки без него не­возможны  [Горбаченков А. А.   и др., 1985].

Продолжительность антиангинального эффекта одно­кратного приема нитроглицерина (около 30 мин) доста­точна для проведения тренировочного занятия. Проводить тренировки можно после приема антагонистов кальция вместо нитроглицерина.

В качестве средства физических тренировок больные стенокардией могут использовать ходьбу, которая очень хорошо дозируется.

Больные должны быть обучены способам контроля за своим состоянием при самостоятельном выполнении физических нагрузок. Если при выполнении физической нагрузки появляется тяжесть за грудиной, учащается сердцебиение, наблюдаются перебои в работе сердца, одышка, слабость или головокружение, то нагрузку сле­дует уменьшить или прекратить. При первых проявлениях приступа стенокардии необходимо принять нитроглицерин. Больной должен уметь считать у себя пульс в покое и на высоте нагрузки.

Клинический эффект и увеличение пороговой мощнос­ти нагрузки у больных ИБС со стенокардией напряжения после курса физических тренировок объясняются главным образом уменьшением потребления кислорода миокардом при соответствующих уровнях нагрузки.

Повышая толерантность к физическим нагрузкам, улуч­шая психический статус больных, физические тренировки положительно влияют на клинические проявления болезни и, таким образом, являются ценным дополнением к меди­каментозной терапии больных.

Гасиленко В. С. Сидоренко Б. А. Стенокардия, 1987 г.