Экстренная медицина

КАРДИАЛГИИ — боли в области сердца, отличающиеся по своим характеристикам от стенокардии (см.); характеризуются колющими, жгучими, ноющими, реже давящими болевыми ощущениями в области сердца; они могут иррадиировать по всей левой половине грудной клетки, левой руке и левой лопатке; они бывают мимолетными (молниеносный «прокол»), непродолжительными (минуты, часы) и очень долгими (дни, недели, месяцы). Как правило, кардиалгии не прекращаются от приема нитратов. Кардиалгия не исключает существования у больного атеросклероза венечных артерий сердца и может иногда сочетаться с приступами стенокардии.

Любая боль в левой половине грудной клетки нередко принимается за кардиалгию, пока не уточнится диагноз. Кардиалгии возникают при ряде клинических синдромов и патологических состояний.

Кардиалгия при поражениях периферической нервной системы. Шейный остеохондроз может вызывать сдавление нервных корешков остеофитами, грыжей межпозвоночного диска; кардиалгический синдром может быть также следствием раздражения симпатического сплетения позво-ночной артерии. В первом случае появление болей в левой половине грудной клетки связано с определенными положениями и движениями руки, головы, но не с физическим напряжением; боли могут усиливаться или возникать в ночное время при натяжении шейно-грудных корешков (отведение руки за спину, вытягивание ее в сторону). Наблюдается повышение или понижение рефлексов и гипо-или гиперестезия на руке. Во втором случае — при сдавлении симпатического сплетения позвоночной артерии — к описанным симптомам иногда присоединяется отечность кисти, что связано с нарушением вазоконстрикторной симпатической иннервации; при надавливании на голову в направлении продольной оси позвоночника и при сгибании головы, повернутой в сторону поражения, возникает боль. Лечение остеохондроза. Прогноз благоприятный.

Кардиалгия может быть следствием шеино-плечевого синдрома, появляющегося в результате сдавления подключичных артерий, вены и плечевого сплетения при дополнительном шейном ребре (синдром Фальконера — Ведделя) или при патологической гипертрофии передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера). К особенностям болевого синдрома относится появление болей при ношении небольших тяжестей в руке, при работе с поднятыми руками. При осмотре определяется утолщенная болезненная передняя лестничная мышца, отмечается расширение подкожных вен над большой грудной мышцей, понижение температуры, а иногда и отечность кисти, снижение АД на лучевой артерии. На рентгенограмме может быть выявлено дополнительное ребро, увеличение поперечного отростка VII шейного позвонка. Лечение: при дополнительном шейном ребре в случае тяжелого болевого синдрома и сдавления подключичных сосудов показано удаление этого ребра; при синдроме передней лестничной мышцы в легких случаях назначают анальгин, индометацин (метиндол) в обычных дозах, при тяжелых поражениях вводят в гипертрофированную переднюю лестничную мышцу 2 % раствор новокаина (2 мл) или раствор гидрокортизона (2 мл) —2 — 3 раза, через день. В очень тяжелых случаях приходится прибегать к рассечению мышцы. Прогноз обычно благоприятный. Кардиалгия может встречаться при левосторонней межреберной невралгии, опоясывающем лишае, невриноме корешков (в последнем случае боль может быть настолько интенсивной, что даже не уступает введению морфина — это имеет диагностическое значение). При опоясывающем лишае иногда отмечаются изменения на ЭКГ в виде снижения сегмента 5Т, уплощения или инверсии зубца Т. Лечение соответствующих заболеваний.

Болезненное утолщение реберных хрящей (чаще II—IV ребер), или синдром Титце, — распространенная болезнь лиц старше 40 лет, сопровождающаяся кардиалгией. Этиология неизвестна. Патогенез: асептическое воспаление реберных хрящей. Лечение симптоматическое (анальгин, ибупрофен, или бруфен). Прогноз благоприятный.

Кардиалгия наблюдается при высоком стоянии диафрагмы, обусловленном вздутием желудка, кишечника, ожирением и т.п. (синдром Ремхельда). Боли возникают нередко после еды, если больной лежит, но исчезают при переходе в вертикальное положение, при ходьбе; иногда они сочетаются с настоящей стенокардией (дифференциация несложна при правильно собранном анамнезе). Прогноз благоприятный.

Кардиалгия может быть обусловлена диафрагмальной грыжей, развивающейся чаще в пожи-лом возрасте при растяжении пищеводного отверстия диафрагмы, а также травматическим разрывом купола диафрагмы. Ноющие боли, загрудинные или иной локализации, возникают в результате смещения органов средостения или ущемления желудка, или при образовании язвы в выпадающей части желудка. Боли появляются сразу после приема пищи или в горизонтальном положении, иногда по ночам (при поздней еде). Боль исчезает при ходьбе, после отрыжки, при переходе в вертикальное положение. Часто кардиалгический синдром сочетается у этих больных с признаками железодефицитной анемии, обусловленной повторными кровотечениями. При ущемлении грыжи возможно появление вскоре после еды сильнейшей загрудинной боли, которая не прекращается от применения обычных аналыезирующих средств, препаратов морфина, нитратов, но исчезает внезапно при перемене положения тела (обычно в вертикальном положении). Диагноз устанавливается при специальном рентгенологическом исследовании с опущенным головным концом тела. Возможно сочетание со стенокардией.

Пептическая язва пищевода, кардиоспазм, эзофагит могут сопровождаться кардиалгией, отличительной особенностью которой является отчетливая связь с прохождением пищи по пищеводу.

При расположении поперечной ободочной кишки над печенью (синдром Килайдити) может возникать либо сильнейшая боль справа за грудиной (при ущемлении кишки), либо ноющая загрудинная боль (при вздутии кишечника). Заподозрить это заболевание можно при обнаружении тимпанита над печенью; диагноз устанавливается рентгенологически. Прогноз обычно благоприятный.

Кардиалгический синдром может наблюдаться при первичной легочной гипертонии, инфаркте легкого (он может сопровождаться и приступом стенокардии), парапневмоническом плеврите. Ноющие и колющие боли в области сердца могут возникать при миокардите (один из признаков рецидива ревмокардита), перикардите. Лечение и прогноз определяются основным заболеванием.

Синдром передней грудной стенки — появление болей и болезненности в области сердца по-сле окончания острого периода инфаркта миокарда, — будучи типичным вариантом кардиалгии, может при нечетко собранном анамнезе имитировать рецидив коронарной атаки. Патогенез синдро-ма неясен. Ноющие боли могут быть разной интенсивности, иногда они выражены резко, в других случаях субъективные ощущения почти отсутствуют, отмечается лишь болезненность околосердеч-ной области. Лечение: анальгезирующие препараты. Прогноз собственно кардиалгии благоприятен.

Дисгормональные кардиопатии (миокардиопатии) проявляются выраженными кардиалгиями, но независимо от них могут появляться и некоторые нарушения деятельности сердца, реги-стрируемые в виде желудочковых экстрасистолий, отрицательного зубца Т в позициях V! — У3, реже — и в остальных грудных отведениях ЭКГ, легкого смещения сегмента 5Т в тех же отведениях (признак необязательный), преходящих блокад ножек пучка Гиса. В этих случаях следует говорить уже не о кардиалгии (хотя она обычно имеет место), а о кардиопатии (миокардиопатии). Патогенез боле-вого синдрома и нарушений деятельности сердца при дисгормональных состояниях остается недостаточно выясненным.

Наиболее выражены эти изменения при климаксе, когда очень часто возникает климактерическая кардиалгия, реже климактерическая кардиопатия. Синдром возникает на фоне вегетативных нарушений, характерных для климакса, иногда за несколько лет до прекращения менструаций, реже — через несколько лет после наступления аменореи. Больные жалуются на чувство тяжести, стеснения за грудиной, чаще слева от нее, режущие, жгучие, прокалывающие боли в области верхушечного толчка. Боли могут быть кратковременными, продолжительными (часы, недели, месяцы), иногда возникают в ночное время, имитируя стенокардию покоя. Нередки жалобы на нехватку воздуха: при этом речь идет не об истинной одышке, а о чувстве неудовлетворенности вдохом, крылья носа не расширяются, вспомогательные мышцы (объективный признак одышки) в дыхании не участвуют. Боли, как правило, не провоцируются физическим напряжением, постельный режим частоту и интенсивность приступов не сокращает, нитраты боли не прекращают или приводят к их ослаблению через длительный промежуток времени (при стенокардии — через несколько минут), чаще нитраты вызывают лишь сильную головную боль. Нередки жалобы на потерю сознания, однако в тех случаях, когда врачу удается наблюдать эти эпизоды, речь идет практически об истерическом припадке с мелкими клоническими судорогами. Возможны и обмороки. Обычно боли сопровождаются приливами, потливостью, парестезиями; больные раздражительны, эмоционально лабильны, настроение снижено; иногда появляются жалобы на сильные головные боли, сердцебиение, чувство остановки сердца, спазмы в горле, головокружения. При осмотре выявляется небольшая тахикардия, возможна сосудистая дистония. Приступ заканчивается слабостью, профузным потом, полиурией. Кардиалгия может сопровождаться страхом смерти.

Появление изменений на ЭКГ, прежде всего отрицательных зубцов Т, которые могут быть глубокими и симметричными, требует дифференциации с очаговыми поражениями миокарда (ише-мия, мелкоочаговый инфаркт). Отличительные признаки климактерической кардиопатии на ЭКГ: отсутствие противоположного зубцу Т смещения сегмента 5Т (смещается вниз при отрицательном зубце Т, а при инфаркте миокарда смещается кверху при отрицательном зубце Т); отрицательный зубец Т сохраняется неделями (нередко месяцами и годами), с несоответствующими болевому синдрому колебаниями, вплоть до появления положительного зубца Т (при инфаркте он постепенно нормализуется); в отличие от инфаркта отрицательный зубец Т становится положительным через час после приема 40 мг индерала (индераловая проба) или 5 г хлорида калия (проба с хлоридом калия). Отвергнуть инфаркт миокарда помогают биохимические пробы, показатели крови. В отличие от климактерической кардиопатии при ишемии миокарда отрицательный зубец Г сохраняется 1—2 дня.

Важнейшую роль в дифференциальной диагностике играет правильно собранный анамнез. Во всех сомнительных случаях до выяснения диагноза необходимо лечить больных, как при инфаркте миокарда. В лечении климактерической кардиалгии и кардиопатии основную роль играет психотерапия: разъяснение больным полной безопасности как болевого синдрома (его несвязанности со стенокардией), так и обнаруживаемых изменений на ЭКГ. Постельный режим не показан. Как правило, больные сохраняют трудоспособность. Медикаментозная терапия сводится к назначению препаратов валерианы (в частности, капель Зеленина) в случае упорной кардиалгии. При климактерической кардиопатии, сопровождающейся появлением отрицательных зубцов Т, хороший эффект (нормализация ЭКГ, прекращение болей) дают верапамил (изоптин), анаприлин (индерал) в дозе 40 мг 1-3 раза в день (при выраженной брадикардии, нарушениях проводимости не назначать!). Половые гормоны используют лишь при других тяжелых проявлениях климакса. Важнейшим показателем эффективности проводимой терапии является исчезновение или существенное ослабление болей независимо от показателей ЭКГ. Прогноз благоприятный. Дисгормональная кардиопатия с подобной клинической картиной наблюдается при лечении половыми гормонами гипертрофии или опухоли предстательной железы. Терапия та же.

Кардиалгия, желудочковая экстрасистолия встречаются в период полового созревания («пубертатное сердце»). При этом синдроме наблюдаются и вегетативные, и поведенческие особенности дисгормонального состояния, хотя они существенно менее выражены, чем при климаксе. Специаль-ное лечение не проводится. Прогноз благоприятный.

Все особенности климактерической кардиопатии (включая и появление отрицательного зубца Т на ЭКГ) могут наблюдаться перед началом и в первые дни менструации («п редменструальный синдро м»).
Специальная терапия не проводится.
Дисгормональная кардиопатия может быть проявлением тиреотоксикоза.