Экстренная медицина

ПЕРИКАРДИТ — острое или хроническое воспаление околосердечной сумки. Различают фибринозный, серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный перикардиты.

Этиология перикардита: инфекция (вирусы, бактерии, риккетсии, грибы, простейшие), ревматизм, ревма-тоидный артрит, системная красная волчанка, инфаркт миокарда, уремия, травма, в том числе опера-ционная, ионизирующая радиация, опухоли и гемобластозы, паразитарные инвазии. Так называемый идиопатический, или неспецифический, перикардит часто связывают с вирусной инфекцией (вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы и др.).
Патогенез — часто аллергический или аутоиммунный, при инфекционном перикардите ин-фекция рассматривается как пусковой механизм; не исключается и прямое повреждение оболочек сердца бактериальными или другими агентами.

Симптомы и течение перикардита определяются основным заболеванием и характером выпота, его количеством и темпом накопления. Начальные симптомы: недомогание, повышение температуры тела, загпудинные или прекардиальные боли, нередко связанные с фазами дыхания, а иногда напоминающие стенокардию. Часто выслушивается шум трения перикарда различной интенсивности и распространенности. Накопление экссудата сопровождается исчезновением прекардиальных болей и шума трения перикарда, появлением одышки, цианоза, набуханием шейных вен, ослаблением сердечного толчка, расширением сердечной тупости, однако при умеренном количестве выпота сердечная недостаточность обычно выражена умеренно. Вследствие снижения диастолического наполнения уменьшается ударный объем сердца, тоны сердца становятся глухими, пульс малым и частым, нередко парадоксальным (падение наполнения и напряжения пульса во время вдоха). При констриктивном (сдавливающем) перикардите в результате деформирующих сращений в области предсердий нередко возникает мерцательная аритмия или трепетание предсердий; в начале диастолы выслушивается громкий «перикардтон».

При быстром накоплении экссудата может развиться тампонада сердца с цианозом, тахикардией, падением пульса, АД, мучительными приступами одышки, иногда с потерей сознания, быстро нарастающим венозным застоем. При констриктивном перикардите с прогрессирующим Рубцовым сдавлением сердца нарастает нарушение кровообращения в печени и в системе воротной вены с высоким центральным венозным давлением, портальной гипертензией, асцитом («псевдоцирроз Пи-ка»), появляются периферические отеки; ортопноэ, как правило, отсутствует. Распространение вос-палительного процесса на ткани средостения и плевру ведет к медиастиноперикардиту или плевриту, при переходе воспаления с эпикарда на миокард (поверхностные слои) развивается миоперикардит.

На ЭКГ в первые дни болезни отмечается конкордантный подъем интервала 5Т в стандартных и грудных отведениях, в последующем интервал 5Т смещается к изоэлектрической линии, зубец Т уплощается или подвергается инверсии; при значительном скоплении выпота уменьшается вольтаж ()К5. При рентгенологическом исследовании — увеличение поперечника сердца и трапециевидная конфигурация сердечной тени с ослаблением пульсации сердечного контура. При длительном течении перикардита наблюдается кальцификация перикарда (панцирное сердце). В диагностике используются также яремная флебография, фоно- и эхокардиография.

Дифференциальный диагноз перикардита проводят с начальным периодом инфаркта миокарда и острым миокардитом.

Лечение перикардита. При аллергической или инфекционно-аллергической природе перикардита приме-няют кортикостероидные препараты (преднизолон по 20—30 мг в день) и нестероидные противовоспалительные средства в следующих суточных дозах: ацетил-салициловая кислота по 3 — 4 г, реопирин 3 — 4 таблетки, ибупрофен 0,8—1,2 г, индометацин 75—150 мг и др. Иногда кортикостероиды комбинируют с иммунодепрессантами (азатиоприн 0,1 г в день и др.) при тщательном контроле за числом лейкоцитов и лейкоцитарной формулой. При инфекционных и пиогенных перикардитах (стафилоокковых, пневмококковых и др.) применяют антибиотики в соответствии с предполагаемым возбу-дителем (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). При паразитарных перикардитах — противопаразитарные средства. В случае угрозы тампонады сердца производят лечебную пункцию перикарда. При застойных явлениях применяют мочегонные средства — фуросемид (лазикс) внутрь или в/м 40 мг и более, гипотиазид по 50— 100 мг внутрь и др. Резкое повышение венозного давления является показанием к кровопусканию (до 400 мл). Хирургическое лечение (перикардэктомия) применяется при констриктивном перикардите в случае значительного нарушения кровообращения
и при гнойном перикардите.

 
Прогноз наиболее неблагоприятен при опухолевых и гнойных перикардитах.