Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Митральный порок: недостаточность и стеноз митрального клапана
Неотложные состояния в терапии - Заболевания сердечно-сосудистой системы
Митральный порок — поражение митрального клапана, сопровождающееся затруднением прохождения крови из малого круга в большой на уровне левого атриовентрикулярного отверстия.

Симптомы, течение при митральном пороке сердца
Характерны жалобы на одышку (более выраженную при стенозе), сердцебиение, задержку жидкости. При осмотре и пальпации могут обнаружиться признаки застойной правожелудочковой недостаточности. Обычно заметен характерный румянец щек и губ. Нередко обнаруживается экстрасистолия. Мерцательная аритмия встречается одинаково часто при стенозе и недостаточности. Гипертрофия правого желудочка проявляется усиленным эпигастральным сердечным толчком. Систолический шум относительной трикуспидальной недостаточности появляется часто и рано. Он может быть громким и распространяться к верхушке сердца, что нередко ведет к гипердиагностике митральной недостаточности. При высокой легочной гипертензии у левого края грудины может выявиться усиливающийся на вдохе диастолический шум относительной пульмональной недостаточности (шум Грехема — Стилла). Рентгенографически обнаруживают увеличение левого предсердия и застойные изменения в легких. Увеличение правых камер сердца ведет к расширению сердечной тени не столько вправо, сколько влево. Однако у больных с митральной недостаточностью расширение влево может быть обусловлено и увеличением левого желудочка. Присоединение вторичной легочной гипертензии ведет к значительному расширению главных ветвей легочной артерии. Электрокардиографически обычно распознается гипертрофия левого предсердия. «Определенные» электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка появляются поздно и непостоянно; менее надежные, «возможные» указания на гипертрофию правого желудочка нередко оказываются дезориентирующими. Стадии митрального порока: 1-я стадия — только акустические признаки порока; 2—5-я стадии соответствуют I, НА, ЦБ и III стадиям сердечной недостаточности.

Диагноз митрального порока. Необходимы и достаточны акустические признаки стеноза или недостаточности. Для гемодинамически существенного митрального порока обязательно увеличение тени левого предсердия. Митральный стеноз и недостаточность митрального клапана диагностируются на основании специфических для каждого из этих пороков акустических признаков. При комбинированном митральном пороке следует ориентироваться на такие признаки существенной недостаточности митрального клапана, как значительное расширение сердца влево и усиленный верхушечный толчок. Если у больного с сердечной недостаточностью ПА стадии или более выраженной этих признаков нет, то тяжесть состояния определяется наличием выраженного митрального стеноза. Прогноз и трудоспособность определяются стадией сердечной недостаточности.

Митральный стеноз имеет специфические акустические признаки:
  • 1) диастолический шум у верхушки — вначале преимущественно нарастающий к I тону пресисто-лический шум (компонент), исчезающий при слабости левого предсердия, мерцательной аритмии, затем — преимущественно низкочастотный, рокочущий интервальный прото-диастолический (мезодиастолический) шум (ком-понент); 
  • 2) высокочастотный щелкающий протодиастолический экстратон — митральный щелчок. Характерен усиленный (хлопающий) I тон, образующий вместе со II тоном и митральным щелчком трехчленный ритм «перепела».
При незначительном сужении отверстия (площадь отверстия более 1,5 см2) одышка появляется только при значительных нагрузках, приступов удушья и ортопноэ нет. Сердце не расширено. Прогрессирование сердечной недостаточности может наступить только вследствие дополнительного поражения сердца. При умеренном стенозе (площадь отверстия 1 — 1,5 см2) одышка появляется при менее значительных нагрузках, приступы удушья нехарактерны. Диастолический шум интенсивный, у верхушки часто выражено диастолическое дрожание. Расширение сердца влево может быть значительным, признаков вторичной легочной гипертензии обычно нет. Прогрессирующая сердечная недостаточность может развиться и при умеренном стенозе, но не так быстро и неотвратимо, как при резком. Для резкого стеноза (площадь отверстия 1 см2 и менее) характерны одышка при незначительных нагрузках, приступы удушья с кровохарканьем, ортопноэ. Нередко обнаруживается значительное расширение сердца влево, а также признаки высокой вторичной легочной гипертензии. При наиболее резком стенозе диастолического дрожания нет, диастолический шум слабый или отсутствует. В этих случаях единственным акустическим проявлением стеноза оказывается ритм «перепела», к которому, как правило, присоединяется систолический шум относительной трикуспидальной недостаточности. Резкий митральный стеноз предопределяет прогрессирующую сердечную недостаточность.

Показания к хирургическому лечению возникают у больных с резким стенозом или умеренным стенозом в прогрессирующих (3 —5-й) стадиях. Несвоевременное направление больного на комиссуротомию является врачебной ошибкой.

Недостаточность митрального клапана:
ключом к диагнозу является умение распознать спе-цифический митральный систолический шум — обязательный симптом этого порока. Шум ранний, наслаивается на I тон, высокочастотный, характерного тембра, напоминающего звук «с —с—с» или звук пересыпающегося песка.
При незначительной недостаточности субъективных признаков сердечной недостаточности нет. Систолический шум может быть коротким, локализоваться на ограниченном участке у верхушки. I тон часто сохранен. Выраженного усиления верхушечного толчка нет. Сердце существенно не увеличено. При умеренной недостаточности у отдельных больных могут появиться жалобы на сердцебиение, повышенную утомляемость, умеренную одышку, задержку жидкости. Эпизодически отмечается пастозность голеней. Печень не увеличена. Почти обязательно пальпируется медленный, «прилипающий» истинный усиленный верхушечный толчок (отличать от характерного для стеноза «отрывистого» толчка — пальпаторного эквивалента хлопающего I тона). Сердце всегда значительно расширено влево. Шум занимает всю систолу. I тон обычно ослаблен. Часто обнаруживается III тон. При значительной недостаточности митрального клапана симптомы сердечной недостаточности могут быть выраженными, вплоть до отечно-дистрофической стадии, но могут оставаться и едва уловимыми. I тон у верхушки, как правило, отсутствует, систолический шум интенсивный. Обычно обнаруживается интенсивный патологический III тон, за которым может следовать низкочастотный, быстро убывающий шум относительного митрального стеноза (шум Кумбса) и его пальпаторный эквивалент — диастолическое дрожание. Значительное увеличение левого желудочка рентгенологически распознается не столько по расширению сердца влево, сколько по расширению кзади. На ЭКГ обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка с отрицательным комплексом 5Г— Т в левых грудных отведениях.

Справочник практического врача / Под ред. А. И. Воробьева. — М.: Медицина, 1982
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами