Экстренная медицина

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - несостоятельность деятельности сердца как насоса, обеспечивающего нормальное кровообращение. Проявление ишемической болезни и пороков сердца, артериальной гипертензии, диффузных болезней легких; реже — миокардита, дистрофии миокарда (в том числе тиреотоксической, спортивной), миокардиопатий (в том числе алкогольной), перикардита и других патологических состояний, первично поражающих миокард или затрудняющих работу сердца.

Хроническая сердечная недостаточность

Патогенез сердечной недостаточности: Следствием и проявлением сердечной недостаточности становится недостаточность кровообращения в целом либо преимущественно в малом или большом его круге, а также внутрисердечного кровообращения. Изменения в кровообращении отражают не только недостаточность сократительной деятельности сердца, но и неполную достаточность компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы и в свою очередь ведут к патологическим изменениям как в самом сердце, так и в различных органах и системах, что сопровождается постепенно возрастающими расстройствами, ограничивающими активность больного. Симптомы, течение.

1. Застойная левожелудрчковая недостаточность, характерная для митрального порока и для тяжелой ишемической болезни сердца, особенно в сочетании с гипертонической болезнью. Проявле-ния: одышка, ортопноэ, сердечная астма и отек легких, застойные изменения в легких аускультатив-но и рентгенологически.
2. Левожелудочковая недостаточность выброса характерна для аортального порока, ишемической болезни сердца. Проявления: недостаточность мозгового кровообращения (головокружение, потемнение в глазах, обмороки, дыхание Чейна — Стокса); коронарная недостаточность; сфигмогра-фические признаки. В тяжелых случаях — пресистолический галоп (патологический IV тон) как признак несостоятельности левого желудочка с присоединением к недостаточности выброса застойной левожелудочковой недостаточности; редко — альтернирующий пульс.
3. Застойная правожелудочковая недостаточность характерна для митрального и трикуспидального пороков, сдавливающего перикардита. Часто присоединяется к застойной левожелудочко-вой недостаточности. Признаки: набухание шейных вен, высокое венозное давление, акроцианоз, увеличение печени, субиктеричностъ, отеки, асцит.
4. Правожелудочковая недостаточность выброса характерна для пульмонального стеноза, первичной легочной гипертензии. Диагностируется в основном рентгенологически (обедненный периферический легочный рисунок).
5. Дистрофическая форма, как правило, терминальная стадия правожелудочковой недостаточности. Варианты:

Особые формы сердечной недостаточности развиваются при «синих» врожденных пороках со сбросом справа налево; при легочных болезнях (легочное сердце), артериовенозной аневризме в системе большо-го круга и некоторых других патологических состояниях.

Перечисленные формы наблюдаются в различных сочетаниях; нередко удается выделить лишь преобладающую форму сердечной недостаточности.

Стадии развития и степень тяжести застойной сердечной недостаточности.

Диагноз сердечной недостаточности является составной частью диагноза основного заболевания, проявлением (следствием) которого она явилась. Если имеется хотя бы один «достаточный» признак более тяжелой степени, то должен быть поставлен диагноз именно этой стадии. Приоритет отдается клиническим критериям; отрицательные результаты инструментальных исследований не-убедительны. Необходимо объективно оценить субъективные симптомы и установить, что они обу-словлены именно сердечной недостаточностью, а не другой причиной, такой, например, как болезнь легких или невротическая реакция. В сомнительных случаях необходимо исключить легочную, почечную недостаточность, цирроз печени, микседему.

Лечение сердечной недостаточности. При I стадии сердечной недостаточности — соблюдение режима труда и отдыха, умеренные физические упражнения (но не спорт!). При более выраженных стадиях сердечной недостаточности физические нагрузки должны быть ограничены, периодически или постоянно назначается постельный (полупостельный) режим. Диета — полноценная, легкоусвояемая, богатая белками, витаминами, калием. Этим требованиям лучше всего удовлетворяет диета № 5, обогащенная фрук-тами, творогом. При дистрофической стадии, в том числе только намечающейся, назначается диета № 11. Эффективны разгрузочные дни (молочные, творожные, яблочные, яблочно-рисовые, арбузные и т. д.), в течение которых употребляется однообразная, легкоусвояемая, бедная хлоридом чатрия пища. При наклонности к отекам показано умеренное ограничение поваренной соли; резкое ее огра-ничение может быть только кратковременным, так как длительное строгое применение диеты № 10, особенно в сочетании с салуретическими мерами, может привести к солевому истощению.

Сердечные гликозиды применяют в дозах, близких к максимально переносимым, при стойкой недостаточности — постоянно. Дигоксин, целанид (изоланид) назначают в таблетках по 0,00025 г; дигиталис в таблетках или порошках по 0,05 г или лантозид по 10—15 капель 2—3 раза в день в течение 2 — 3 дней; затем суточную дозу уменьшают в 1'/2 ~ 2 раза. В последующем дозу уточняют в зависимости от состояния больного, его индивидуальной реакции, которая наступает только через 1'/2 — 2 сут (!) после изменения дозы. Доза недостаточна, если частота пульса превышает 74—78 в минуту в покое или 100 в минуту после минимальных нагрузок. При появлении признаков передозировки: брадикардии менее 52 — 56 сокращений в минуту, тошноте, рвоте, желудочковых экстрасистолах частых (более 5 — 6 в минуту), политопных или парных — лечение сердечными гликозидами следует немедленно прервать, не ограничиваясь снижением дозы. С исчезновением признаков передозировки, но не ранее чем через 2 — 3 дня, лечение возобновляют, но суточную дозу препарата уменьшают на 25 — 75%. Кордигит (по 1/2 таблетки 1—2 раза в день) и особенно дигитоксин (в таблетках по 0,1 мг) весьма эффективны, но требуют при их применении особенной осторожности и постоянного врачебного контроля (опасность передозировки); подбирают дозы, как правило, только в стационаре. Парентеральное введение препаратов кратковременного действия (0,25— 1 мл 0,05% раствора строфантина; 0,5 — 1 мл 0,06% раствора коргликона в/в, капельно или шприцем, медленно с 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 10% раствора глюкозы) используют в начале лечения более тяжелых больных с последующим переходом к пероральным препаратам. Больному и его родственникам целесообразно знать индивидуальную схему его лечения сердечными гликозидами и признаки их передозировки.

Мочегонные средства показаны не только при отеках, увеличении печени, явных застойных изменениях в легких, но и при скрытой задержке жидкости (критерием последней является увеличение диуреза и уменьшение одышки в ответ на пробную дачу диуретика). Назначают их в минималь-ных эффективных дозах, как правило, на фоне лечения сердечными гликозидами в сочетании с препаратами калия, спиронолактоном. Схема лечения всегда индивидуальна. В большинстве случаев назначают фуросемид (лазикс) в таблетках по 0,04 г или клопамид (бринальдикс) в таблетках по 0,02 г. Обычно наиболее эффективным оказывается прерывистое лечение по 1/2 — 2 таблетки в день натощак 1 — 3 раза в 7—10 дней или такое же лечение в сочетании с дихлотиазидом (гипотиазид) в дозе от 12,5 до 50 мг или этакриновой кислотой (урегит) по 0,05 г. Применение более 5 — 8 таблеток в неделю часто не только не увеличивает эффект, но и способствует развитию резистентности к диуретикам. В этом случае может оказаться полезным временное прекращение лечения мочегонными, увеличение дозы спиронолактона, назначение на 5 —7 дней диакарба (фонурит) по 0,5 г в день или этакриновой кислоты по 0,05 г 3 — 4 раза в день. Мочегонные средства более эффективны, если их дают натощак; больной в течение 4—6 ч должен оставаться в постели, в день приема мочегонных и во второй половине предыдущего дня назначают гипонатриевую диету.

Препараты калия назначают при лечении сердечными гликозидами, мочегонными и стероидными гормонами. Показания особенно настоятельны при появлении желудочковых экстрасистол, электрокардиографических признаков гипокалиемии, при рефрактерной к сердечным гликозидам тахикардии, при метеоризме у тяжелобольных. Вводят в/в поляризующую смесь (см. Инфаркт миокарда) по 300 — 500 мл 1—2 раза в день. 30% раствор ацетата калия по 2 столовые ложки 3 раза в день внутрь обычно хорошо • переносится и особенно полезен при угрозе ацидоза у тяжелобольных. Другие препараты калия менее эффективны. Препараты калия нежелательны при выраженной брадикардии, неполной атриовентрикулярной блокаде и при почечной недостаточности. Калийсберегающий, регулирующий выведение электролитов антагонист альдостерона спиронолактон (верошпирон, альдактон по 0,025 г) назначают по 3 — 4 таблетки в день в легких и до 10—12 таблеток в тяжелых, резистентных к терапии случаях; длительное применение препарата чревато развитием гинекомастии.

Для ограничения эмоциональных нагрузок систематически назначают транквилизаторы: оксазепам (тазепам) 0,01 г или диазепам (седуксен) 0,005 г; в более легких случаях — настойку пустырника по 30—50 капель 2—3 раза в день. При бессоннице — нитразепам (эуноктин, радедорм) по 0,005—0,01 г на ночь. В дистрофической стадии может оказаться полезным введение в вену 10 % раствора сывороточного альбумина, анаболических стероидов (ретаболил 0,05 г в/м 1 раз в 10 — 20 дней). Необходимость своевременно эвакуировать скопившуюся в плевральной полости или в перикарде жидкость (транссудат, экссудат) определяет показания к неотложной госпитализации. Следует иметь в виду опасность гипергидратации при неадекватных диурезу объемах капельных введений жидкости, которые надо, как правило, проводить под контролем уровня венозного давления, легко осуществимым и без специальной аппаратуры — при помощи стеклянной трубки, соединенной через тройник со шлангом системы для внутривенного вливания.
Санаторное лечение показано в I и IIА стадиях, а в виде исключения — и в стадии НБ.

Прогноз при сердечной недостаточности. Развитие II А стадии сердечной недостаточности означает перспективу неминуемого прогрессирования сердечной недостаточности, иногда — достаточно отдаленную. Устранение основной причины сердечной недостаточности, например эффективное хирургическое лечение порока сердца, существенно улучшает прогноз; в I и II А стадиях сердечная недостаточность может быть излечена. В I стадии больные трудоспособны, но сколько-нибудь тяжелый физический труд противопоказан. Во II А стадии трудоспособность ограничена или утрачена, во II Б — утрачена, в III стадии больные нуждаются в постоянном постороннем уходе.