Экстренная медицина

СТЕНОКАРДИЯ (ГРУДНАЯ ЖАБА) - приступы внезапной боли вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца.

Патогенез стенокардии. В большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом венечных артерий сердца; начальная стадия последнего ограничивает расширение просвета артерии и вызывает острый дефицит кровоснабжения миокарда при значительных физических или (и) эмоциональных перенапряжениях; резкий склероз, суживающий просвет артерии на 75% и более, вызывает такой дефицит уже при умеренных перенапряжениях. Появлению приступа способствуют следующие патогенетические факторы: снижение притока крови к устьям коронарных артерий (артериальная, особенно диастолическая гипотензия любого, в том числе лекарственного, происхождения или падение величины сердечного выброса при тахиаритмии, венозной гипотензии); патологические влияния со стороны желчных путей, пищевода, шейного и грудного отделов позвоночника при сопутствующих их заболеваниях и др.; острое сужение просвета артерии (необтурирующий тромб, набухание атеро-склеротической бляшки). Основные патогенетические механизмы стихания приступа: быстрое и значительное снижение уровня работы сердечной мышцы (прекращение нагрузки, действие нитроглицерина), восстановление достаточности притока крови к коронарным артериям. Основные патогенетические условия снижения частоты и прекращения приступов: приспособление режима нагрузок больного к резервным возможностям его коронарного русла; развитие путей окольного кровоснабжения миокарда; стихание проявлений сопутствующих заболеваний; стабилизация системного кровообращения; развитие фиброза миокарда в зоне его ишемии.
Симптомы и течение стенокрдии. При стенокардии боль всегда:

• 1) носит характер приступа, т. е. имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, затихания;
• 2) возникает при определенных условиях, обстоятельствах;
• 3) начинает стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина через 1—3 мин после его сублингвального приема.

Условия появления приступа стенокардии: чаще всего — ходьба (боль при ускорении ходьбы, при подъеме в гору, при резком встречном ветре, при ходьбе после еды или с отягощающей ношей), но также и иное физическое усилие, нагрузка или (и) значительное эмоциональное напряжение. Обусловленность боли физическим усилием проявляется в том, что при его продолжении или возрастании неотвратимо возрастает и интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает или исчезает в течение нескольких минут. Названные три особенности боли необходимы и достаточны для клинического диагноза приступа стенокардии и для отграничения его от различных болевых ощущений в области сердца и в грудной клетке, не являющихся стенокардией. Распознать стенокардию часто удается при первом же обращении больного, тогда как для отклонения этого диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и анализ данных неоднократных расспросов и осмотров больного. Следующие признаки дополняют клиническую характеристику стенокардии, но их отсутствие не исключает этот диагноз:

1. локализация боли за грудиной (наиболее типична!), реже — в области шеи, в нижней челюсти и зубах, в руках, в надплечье и лопатке (чаще слева), в области сердца;
2. характер боли — давящий, сжимающий, реже — жгучий (подобно изжоге) или ощущение инородного тела в груди;
3. одновременные с приступом повышение АД, бледность покровов, испарина, колебания частоты пульса, появление экстрасистол.

Все сказанное характеризует стенокардию напряжения и составляет основные вехи врачебного расспроса, тщательность которого определяет своевременность и правильность диагноза болезни. Нередко больной, испытывая типичные для стенокардии ощущения, не сообщает о них врачу как о «не относящихся к сердцу» или, напротив, фиксирует внимание на диагностически второстепенных ощущениях «в области сердца».

Стенокардия покоя в отличие от стенокардии напряжения возникает вне связи с физическим усилием, чаще по ночам, но в остальном сохраняет все черты тяжелого приступа грудной жабы и нередко сопровождается ощущением нехватки воздуха, удушьем.

По течению различают несколько вариантов (виды, формы) стенокардии.
1. Редкие приступы стенокардии — приступы, возникающие редко и нерегулярно, при чрез-мерных напряжениях; редкость приступов в покое заставляет предполагать влияние сопутствующих заболеваний (язвенная или желчнокаменная болезнь и др.).
2. Стабильная стенокардия — приступы стенокардии напряжения, повторяющиеся всякий раз при возобновлении одних и тех же (либо аналогичных) условий, обстоятельств, связанных чаще с умеренным физическим усилием; вне этих условий, обстоятельств приступы отсутствуют; характер приступов мало изменяется с течением времени (нередко на протяжении ряда лет).
3. Нестабильная стенокардия — учащение приступов, изменение условий, обстоятельств их возникновения (при меньших, чем прежде, усилиях, напряжениях и т. п.); обычно соответствует фазе обострения хронической ишемической болезни сердца.
4. Предынфарктное состояние распознается по появлению следующих особенностей приступов:

• а) возникновение впервые (или после продолжительного бесприступного периода) приступов стенокардии напряжения, которые за короткое время (от нескольких дней до 1 — 2 нед) возрастают по частоте, а также по интенсивности и длительности болей;
• б) переход стабильной стенокардии в нестабильную со столь же быстрым возрастанием интенсивности и продолжительности болей;
• в) появление стенокардии покоя. Наиболее характерен быстрый темп нарастания частоты и тяжести приступов, не наблюдавшийся у данного больного прежде. Изменения ЭКГ (депрессия сег-мента SТ, инверсия зубцов Т, аритмии), а также небольшое повышение активности ферментов сыво-ротки крови (КФК, ЛДГ, ЛДГ|, АсАТ), как правило, отсутствуют, но наличие повышения активности их дополнительно подтверждает диагноз. Предынфарктная стенокардия не всегда завершается инфарктом сердца; это необходимо учитывать в клинической диагностике.

Основой диагноза любой из форм и вариантов течения стенокардии является правильно построенный и тщательно проведенный расспрос больного. В неясных случаях проводят пробу с нагрузкой (двухступенчатая проба Мастера, проба «сесть — встать», велоэргометрическая проба) с записью ЭКГ до начала, во время и после пробы с целью выявления скрыто существующей коронар-ной недостаточности. Тактику врачебного диагноза определяет следующая схематическая последо-вательность решения основных вопросов: коронарная (ангинозная) ли природа болей? имеются ли признаки предынфарктной стенокардии? не связано ли настоящее обострение в течении ишемиче-ской болезни сердца с влиянием внесердечных (сопутствующих) заболеваний? Лишь убедительно аргументированный отрицательный ответ на первый из трех вопросов дает право на поиск другой причины (источника) болей: обнаружение у больного другой болезни в качестве источника его болевых ощущений не может исключить наличия у него одновременно и приступов грудной жабы как проявления ишемической болезни сердца. О болях в области сердца нестенокардитического характера см. Кардиалгии.

Осложнений собственно стенокардии не наблюдается, если она не становится выражением прогрессирования кардиосклероза и если она не оказывается первым проявлением развивающегося инфаркта миокарда. Поэтому приступ стенокардии, затянувшийся на 20 — 30 мин, а также предын-фарктная стенокардия требуют электрокардиографического обследования в ближайшие часы (сутки) и определения наличия реактивных сдвигов крови, температуры тела (см. Инфаркт миокарда).

Купирование приступа стенокардии: спокойное, предпочтительно сидячее, положение больного; нитроглицерин под (или на) язык (1 таблетка или 1—2 капли 1%-раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола), повторный прием препарата при отсутствии эффекта через 2 — 3 мин; корвалол (валокордин) 30 — 40 капель внутрь с седативной целью; артериальная гипертензия во время приступа не требует экстренных лекарственных мер, так как снижение АД наступает спонтанно у большинства больных; если нитроглицерин плохо переносится (распирающая головная боль), то назначают смесь из 9 частей 3 % ментолового спирта и 1 части 1 % раствора нитроглицерина по 3 — 5 капель на сахаре на прием.

Общие принципы лечения: внушение больному необходимости избегать нагрузок, приводящих к приступу, пользоваться нитроглицерином без опасений, принимать его «профилактически» в предвидении напряжения, чреватого приступом; устранение эмоционального напряжения, в том числе вызванного страхом, тревогой в связи с болезнью (психотерапевтические воздействия, назначение транквилизаторов; см. «Психотропные средства в соматической медицине»)', лечение сопутствующих заболеваний, особенно органов пищеварения; меры профилактики атеросклероза; сохранение и постепенное расширение пределов физической активности (с учетом возможностей больного).

Особенности лечения различных вариантов стенокардии: редкие приступы стенокардии, в том числе и стабильной, в межприступные периоды не требуют, как правило, дополнения к общим принципам лечебных мер; при нестабильной стенокардии необходим систематический прием внутрь нитратов пролонгированного действия: эринита (нитро-пентона) или нитросорбида (ригедала) по 1 таблетке через каждые 4 —6 ч либо сустакмите по 1 таблетке 2 раза в день в продолжение недель (и месяцев) и одновременно анаприлин (обзидан) 10 — 20 мг 2 — 3 (до 4) раза в день, увеличивая при надобности суточную дозу до 120 мг, если не возникает брадикардии (60 в минуту и ниже) и артериальной гипотензии (при брадикардии сочетают с 1 % раствором атропина по 8—10 капель внутрь 2—3 раза в день, особенно на ночь); с седативной целью — корвалол (валокордин) по 30 — 40 капель на прием, диазепам (седуксен) по 2,5 — 5 мг (1/2>— 1 таблетка) 2 — 3 раза в день; проводят также лечение сопутствующих заболеваний, особенно гипертонической болезни, заболеваний органов пищеварения; режим больного ограничивают, вплоть до полупостельного (в зависимости от частоты и тяжести приступов), диета с ограничением объема и калорийности пищи, а также с учетом сопутствующих заболеваний; применение других так называемых коронарорасширяюших препаратов мало оправдано при стенокардии.

При предынфарктной стенокардии абсолютно необходим физический и эмоциональный покой, постельный режим, ограничение объема пищи в пределах диеты № 10, анаприлин внутрь от 20 до 40 мг 3 — 4 раза в день; показана госпитализация больного, особенно при рецидивирующих при-ступах (предпочтительно в палату интенсивного наблюдения кардиологического отделения).

Прогноз при отсутствии осложнений сравнительно благоприятный. Трудоспособность сохраняется, но с ограничением работ, требующих значительных физических усилий.