Экстренная медицина

Плеврит — воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием на их поверхности фибринозных наложений (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный плеврит).

Классификация плевритов (Н. В. Путов, 1984)

I.    Этиология:

• 1. Инфекционный (с указанием инфекционного возбудителя — стафилококковый, пневмококковый, туберкулезный и т. д.).
• 2. Неинфекционный (с указанием основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит — ревматизм, рак легкого, системная красная волчанка и т. д.);
• 2.1. Идиопатический (неизвестной этиологии).

II.      Характер экссудата:

• 1. Фибринозный.
• 2. Серозный.
• 3. Серозно-фибринозный.
• 4. Гнойный.
• 5. Гнилостный.
• 6. Геморрагический.
• 7. Эозинофильный.
• 8. Холестериновый.
• 9. Хилезный.

III.      Течение: 1. Острый. 2. Подострый. 3. Хронический.

IV.   Локализация выпота:

1. Диффузный.

2. Осумкованный:

• а) верхушечный (апикальный);
• б) пристеночный (парахостальный);
• в) костодиафрагмальный;
• г) диафрагмальный (базальный);
• д) парамедиастинальный;
• е) междолевой (интерлобарный).

Этиология. Различают плевриты инфекционной и неинфекционной природы.

I. Причины инфекционных плевритов:

• 1. Бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк,  грамотрицательные бактерии и др.).
• 2. Вирусные, риккетсиозные и микоплазменные возбудители.
• 3. Грибковые (кандидамикоз, кокцидиоидоз, бластомикоз).
• 4. Туберкулез (у 20 % больных плевритом).
• 5. Сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тифы, туляремия.

II.   Причины неинфекционных плевритов:

• 1. Опухоли (40% всех плевритов): а) первичные опухоли плевры; б) метастазы злокачественных опухолей в плевру; в) лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие лимфомы;г)   синдром Мейгса (плеврит и асцит при опухолях яичников).
• 2. Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит, ревматизм).
• 3. Системные васкулиты (узелковый периартериит и др.).
• 4. Травма и операционные вмешательства.
• 5. Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого.
• 6. Другие причины: панкреатит (ферментный плеврит), лейкозы, геморрагические диатезы, постинфарктный синдром Дресслера, периодическая болезнь и др.

Патогенез.

• 1. Непосредственное воздействие на плевру микроорганизмов, проникающих следующими путями: контактным — непосредственное инфицирование плевры из субплеврально расположенных очагов (пневмония, абсцесс, бронхоэктазы, нагноившаяся киста, туберкулез); лимфогенным (ретроградный ток тканевой жидкости); гематогенным; прямое инфицирование плевры из внешней среды (травмы, ранения, оперативные вмешательства) — нарушение целости плевральной полости.
• 2. Повышение проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов как проявление системного васкулита и под влиянием токсических продуктов (эндотоксины, опухолевый процесс), протеолитических ферментов  (при острых панкреатитах).
• 3. Нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока. 4. Развитие местных и общих аллергических реакций, изменение общей реактивности организма.

Варианты течения

Сухой плеврит.

Клинические симптомы: боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле; при диафрагмальном плеврите боли иррадиируют в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва — в область шеи; общая слабость; субфебрильная температура тела; при верхушечных плевритах — болезненность при пальпации трапециевидных и больших грудных мышц (симптомы Штернберга и Поттенджера); ограничение дыхательной подвижности легких; при аускультации — шум трения плевры.

Лабораторные данные. 1. OAK: увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз. 2. БАК: повышение содержания фибрина, серомукоида, сиаловых кислот. Рентгенологическое исследование легких: «изолированный» сухой плеврит не распознается, но могут быть установлены признаки основного заболевания (пневмония, туберкулез, опухоль и т. д.).

Экссудативный плеврит.

Клинические симптомы: общая слабость, одышка, высокая температура тела с ознобами (эмпиема плевры), потливость, отсутствие аппетита; отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании и сглаженность межреберных промежутков; при медиастинальном осум-кованном плеврите — дисфагия, отек лица, шеи, осиплость голоса; при перкуссии — массивный тупой звук; аускультатив-но — отсутствие дыхания; тахикардия; приглушенность тонов сердца.

Лабораторные данные. 1. OAK: признаки анемии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов. 2. БАК: повышение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, α2- и γ-глобулинов. 3. Исследование плевральной жидкости: содержание белка больше 3 %, относительная плотность более 1,018; содержание ЛДГ больше 1,6 ммоль/(л-ч); положительная проба Ривальта; в осадке преобладают нейтрофилы; цвет соломенно-желтый, при эмпиеме — гной.

Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследование: интенсивное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в противоположную сторону. Ультразвуковое исследование: жидкость в плевре. Дифференциальная диагностика различных видов экссудативного плеврита основывается на их клинических и лабораторных особенностях. Парапневмонические плевриты обычно маскируются симптоматикой острой пневмонии и отличаются небольшим выпотом. При выраженном болевом синдроме в начале пневмонии необходимо проводить настойчивые поиски плеврита. Туберкулезный плеврит возникает в относительно молодом возрасте, в анамнезе контакты с больными туберкулезом, характерны интоксикация и умеренная температурная реакция, положительные туберкулиновые пробы, преобладание в плевральном выпоте лимфоцитов. Плевриты при инфарктах легкого имеют геморрагический экссудат в небольшом количестве, который нередко просматривается. Карциноматозный плеврит сопровождается болевым синдромом, массивной геморрагической экссудацией, ведущей к расстройствам дыхания и кровообращения с наличием атипичных клеток в осадке. При блокаде метастазами грудного лимфатического протока выпот может быть хилезным. После получения мутной жидкости или типичного гноя производят посев их на питательные среды для установления этиологии. При неясном диагнозе рекомендуется тщательное рентгенологическое исследование после эвакуации жидкости, плевроскопия и плевробиопсия.

Характер экссудата определяется не только разнообразием причин, но и соотношением накопления и резорбции выпота, длительностью его существования:

• а) умеренный выпот и хорошая его резорбция — фибринозный плеврит;
• б) скорость экссудации превышает всасывание экссудата—серозный или серозно-фибринозный плеврит;
• в) инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой — гнойный плеврит (эмпиема плевры);
• г) скорость резорбции превышает скорость экссудации — образование спаек при рассасывании;
• д) карциноматоз, мезо-телиома плевры, инфаркт легкого и травма, панкреатит, геморрагические диатезы, передозировка антикоагулянтов — геморрагический выпот;
• е) преобладание аллергических процессов — эозинофильный экссудат;
• ж) травматизация грудного протока при опухолевом или туберкулезном поражении — хилезный экссудат;
• з) хроническое многолетнее течение экссудативного плеврита, в частности, при туберкулезе — холестериновый выпот.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи. 2. БАК: белок и его фракции, серомукоид, фибрин, сиаловые кислоты. 3. Рентгенологическое исследование легких, при экссудативном плеврите — до и после плевральной пункции. 4. Исследование плевральной жидкости: удельный вес, количество белка, проба Ривальта, цитология осадка, анализ на БК, атипичные клетки, волчаночные клетки. 5. Ультразвуковое исследование.

Примеры формулировки диагноза

1. Правосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония, тяжелая форма. Правосторонний пневмококковый серозно-фибринозный плеврит, острое течение. Дыхательная недостаточность II ст.

2. Мезотелиома плевры. Правосторонний геморрагический плеврит, подострое течение.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.