Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача Связь
 
Бронхиальная астма: этиологи, патогенез, клиника и лечение
Неотложные состояния в терапии - Заболевания дыхательной системы
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА — аллергическое заболевание, основным проявлением которого является приступ удушья, обусловленный нарушением проходимости бронхов.

Этиология бронхиальной астмы.
Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма вызывается аллергенами бактерий, вирусов, микоплазм, дрожжей и т. п. (чаще — различных типов стрепто-, стафило- и пневмо-кокка, кишечной палочки). Атопическая (неинфекционно-аллергическая) астма вызывается аллергенами неинфекционного происхождения (пыльца растений и другие вещества растительного и животного происхождения, продукты промышленного производства и г. д.).

Патогенез бронхиальной астмы сложен; в его основе лежит сенсибилизация организма инфекционными и неинфекционными аллергенами. Реакция антиген — антитело, разыгрывающаяся в стенке бронхиол, является первым пусковым механизмом развития приступов. Наследственная предрасположенность к бронхиальной астме проявляется особенностями реактивности организма, в частности иммунологическими (дефицит иммуноглобулина А, повышается проницаемость лизосомных мембран и т. д.).

Симптомы, течение бронхиальной астмы.
Заболевание нередко начинается приступообразным кашлем, сопровождающимся экспираторной одышкой с отхождением скудного количества стекловидной мокроты (астматический бронхит, предастма). Развернутая клиническая картина бронхиальной астмы харак-теризуется появлением легких, средней тяжести или тяжелых приступов удушья. Приступ астмы нередко начинается предвестником (обильное отделение водянистого секрета из носа, чиханье, приступообразный кашель и т. д.), затем возникает удушье, при котором вдох делается коротким, а выдох удлиняется, сопровождается слышными на расстоянии хрипами. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, выслушивается мно-жество сухих свистящих хрипов. Приступ, как правило, заканчивается отделением вязкой мокроты. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние — один из наиболее грозных вариантов течения астмы.

Астматическое состояние
подразделяют на 3 стадии, дифференцируя их по особенностям клинической картины. Первая стадия характеризуется резистентностью к симпатомиметикам и дру-гим бронхорасширяющим препаратам и выраженным нарушением бронхиальной проходимости. Количество сухих хрипов при аускультации невелико, а на расстоянии выслушиваются звучные дыхательные шумы. Наблюдаются бледный цианоз, устойчивая к сердечным гликозидам тахикардия, тенденция к повышению АД, изменения в психоэмоциональной сфере (в том числе истероформные проявления). Вторая стадия характеризуется формированием синдрома тотальной легочной обструкции. Перестают выслушиваться дыхательные шумы; едва уловима экскурсия легких; тахипноэ; бледный цианоз; частый малый пульс; гипотония; нарастают психоэмоциональные расстройства. Третья стадия — гипоксемическая кома, развивающаяся вследствие дыхательного ацидоза и выраженной гиперкапнии. Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Могут возникать выраженные, психотические расстройства. Частое поверхностное дыхание, хрипы не прослушиваются. Ните-видный пульс. Коллапс.

Течение бронхиальной астмы циклическое: фаза обострения с характерными симптомами и данными лабораторно-инструментального обследования сменяется обычно ремиссией. Осложнения бронхиальной астмы: эмфизема легких; нередкое присоединение инфекционного бронхита, при тяжелом течении болезни — легочного сердца.

Диагноз бронхиальной астмы ставится на основании наличия у больного и его родственников аллергических болезней и характерной картины приступов экспираторной одышки, купирующихся с помощью брон-хорасширяющих препаратов. При исследовании крови обнаруживается эозинофилия, в мокроте — эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена, спирали . Куршмана. При аллергологическом обследовании определяются положительные кожные и провокационные (особенно ингаляционные) пробы с аллергенами. Выявляются изменения концентрации в крови иммуноглобулинов определенных клас-сов. При спирографии и пневмотахометрии констатируют нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу.

Тщательный анализ анамнестических, клинических, лабораторных, рентгенологических данных (при необходимости — и результатов бронхологического исследования, эффекта от проводимой терапии) позволяет отличить бронхиальную астму от бронхо- астматического синдрома, который возникает при аутоиммунной патологии (коллагеновые болезни и т. п.), инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания (пневмонии, бронхиты и т. п.), обтурации дыхательных путей (опухоли, инородное тело и т. п.), вследствие нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, при эндокринно-гуморальной патологии (гипопаратиреоз, карциноидный синдром и т. п.), неврогенных нарушениях (например, при истерии) и т. д. Необходимо собрать так называемый лекарственный анамнез, поскольку больные бронхиальной астмой нередко страдают лекарственной непереносимостью, лекарственной аллергией.

Лечение бронхиальной астмы.
Важное значение для выбора лечения больных бронхиальной астмой имеет ее этио-логическая расшифровка. Активное выявление атопической формы астмы на начальных этапах бо-лезни позволяет провести эффективную противоаллергическую терапию. Устранение контакта с ал-лергеном — радикальное лечение при атопической астме. В случаях, когда аллерген идентифициро-ван, но невозможно изъять его, изолировать от него больного, показана специфическая десенсибилизация, которая проводится специалистом-аллергологом (может быть применена лишь у ограниченного числа больных в начале болезни и только в период ремиссии). Как средства неспецифической десенсибилизации применяются гамма-глобулин и гистаглобин.

Для купирования приступа назначают индивидуально подобранную бронхорасширяющую терапию. При легких приступах предпочтительны таблетированные препараты, при приступах средней тяжести — вдыхание бронхорасширяющих препаратов из дозированных карманных (ручных) ингаляторов (преимущественно алупента и других средств), при тяжелых приступах приходится прибегать к инъекциям (эуфиллин в/в и др.).

Наилучший эффект оказывают препараты симпатомиметического действия. Легкие, приступы, как правило, купируются таблетками эфедрина (0,025 г). В таких случаях эффективно назначение изадрина (изопреналин, новодрин, эуспиран) по 0,005 г в таблетке, орципреналина (алупент) по 0,02 г в таблетке. Для ингаляций из дозированного ручного ингалятора выпускаются алупент (астмопент), салбутамол (салбувент), беротек: 1—2 вдоха из ингалятора купируют приступ. В более тяжелых случаях прибегают к инъекциям симпатомиметиков: 0,3 (0,5) мл 0,1% раствора адреналина, 0,5 мл 5% раствора эфедрина, 1 мл 0,05% раствора алупента.

Широко и не всегда обоснованно применяя симпатомиметики, нередко забывают об осложне-ниях, с которыми связано злоупотребление этими препаратами. Они могут вызвать аритмии, быть причиной развития некрозов в миокарде. При купировании приступа симпатомиметиками может развиться синдром «рикошета» — усугубление легочной обструкции вследствие блокады бета-рецепгоров. В крайнем своем проявлении синдром «рикошета» может явиться причиной смерти больного.

Эффективным средством лечения бронхиальной астмы является эуфиллин в таблетках (0,2 г), свечах (0,3 —0,5 г) и ампулах. Тяжелые приступы хорошо купируются внутривенным введением (10 мл 2,4% раствора) эуфидлина.

Холинолитики (атропин, белладонна, платифиллин) обладают выраженным бронхорасширяющим свойством, но одновременно уменьшают секрецию бронхиальных желез и затрудняют отде-ление мокроты, что ограничивает их применение у многих больных. Наиболее эффективно введе-ние атропина методом ингаляции его 0,1 % раствора. Некоторым больным с нетяжелыми приступами астмы помогают курительные сборы, основным действующим началом которых являются гиосциамин и атропин. Они выпускаются в виде порошка для курения (астматол) и сигарет (астматин).

Распространенными комбинированными бронхорасширяющими средствами являются табле-тированнный теофедрин (по 0,5 г теофиллина, теобромина и кофеина; по 0,2 г амидопирина и фе-нацетина; по 0,02 г гидрохлорида эфедрина и фенобарбитала; 0,004 г экстракта красавки; 0,0001 г цитизина и эфатин (сочетание эфедрина, атропина и новокаина) в карманном ингаляторе.

Лечение направлено также на разжижение и удаление вязкой мокроты: с этой целью назначают обильное горячее питье, 2 — 3% раствор йодида калия по 5 —6 столовых ложек в день (при усло-вии переносимости) и другие отхаркивающие препараты.

Лечение астматического статуса
проводится дифференцированно в зависимости от его стадии. При первой стадии в/в капельно вводят (в ряде случаев после кровопускания в количестве 200 — 250 мл) 200 мл 2% раствора бикарбоната натрия. Последовательно вливают изотонический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы в количестве 2 л в течение 24 ч, вводят эуфиллин. Могут быть применены йодистые препараты (10 мл 10% раствора йодида натрия внутривенно). При отсутствии эффекта от их применения необходимо переходить к введению преднизолона (30 мг в/в каждые 3 ч до купирования астматического состояния). При второй стадии проводят те же мероприятия, но глюкокортикоиды назначают не дожидаясь эффекта от других средств (преднизолон 60 — 90—120 мг каждые 60 — 90 мин). Если в ближайшие I1/, ч не ликвидируется картина «немого» легкого, то больного переводят на управляемое дыхание с активным разжижением и последующим отсасыванием мокроты. В третьей стадии терапия проводится совместно с реаниматологом.

Более чем в 50% случаев применения глюкокортикоидов больные нуждаются в длительном (нередко годами) приеме поддерживающих доз препаратов. Диспансерное наблюдение за такими больными, максимальное сокращение поддерживающей дозы глюкокортикоидов при помощи их ингаляционного применения, комбинации с другими противоаллергическими препаратами, а также прерывистое их назначение (например, двухсуточная доза через день) позволяют свести до миниму-ма осложнения глюкокортикоидной терапии.

В качестве противоаллергических назначают также аминохинолиновые препараты: например, делагил по 2 таблетки (500 мг) в сутки 2 — 3 нед, а затем по 1 таблетке в течение нескольких месяцев и даже лет. Лечение иммунодепрессантами (азатиоприн, или имуран по 50—150 мг в сутки) проводится только в тяжелых случаях астмы при стероидорезистентных формах или у тех больных, которым лечение глюкокортикоидами противопоказано; возможно развитие серьезных осложнений. Кромолин-натрий (интал) показан при неосложненном течении бронхиальной астмы; выпускается в капсулах по 20 мг в виде порошка, распыляемого с помощью специального ингалятора; вдыхать каждые 6 ч. Следует учитывать, что у больных бронхиальной астмой нередки анафилактические реакции, развитие которых связано с применением лекарственных средств, в том числе и противоаллергических.

В период ремиссии проводят гипосенсибилизирующую терапию, санаторно-курортное лечение, санацию очагов инфекции, физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, бальнеопроцедуры и др.). Санаторно-курортное лечение назначается также и при легких обострениях болезни. Лучше пользоваться курортным лечением (Туркмения, Крым, Северный Кавказ) в такое время года, которое больной хуже переносит в месте его постоянного жительства. Важная часть терапевтического комплекса — лечебная физкультура, которой больной должен заниматься не только в стационаре, санатории или поликлинике (в виде курсового лечения), а постоянно самостоятельно.

Значительно улучшает эффект комплексной терапии бронхиальной астмы квалифицированная психотерапия и индивидуальный подбор психотропных средств.
Прогноз. Хотя наблюдаются случаи смерти от бронхиальной астмы в результате передозировки симпатомиметиков или несвоевременной нерациональной терапии при тяжелом астматическом состоянии, однако, как правило, прогноз благоприятный.

Больные бронхиальной астмой должны состоять на диспансерном учете с осмотром не реже 2 раз в год.

Справочник практического врача / Под ред. А. И. Воробьева. — М.: Медицина, 1982

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами