Экстренная медицина

БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ — диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких и проявляющееся кашлем. О хроническом характере процесса принято говорить, если кашель продолжается не менее 3 мес ежегодно в течение 2 лет подряд. Хронический бронхит — самая распространенная форма хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), имеющая тенденцию к учащению.

Этиология, патогенез хронического бронхита. Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различны-ми вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (главная роль принадлежит респираторным вирусам, палочке инфлюэнцы, пневмококкам), реже возникает при муковисцидозе, альфа-1-антитрипсиновой недостаточности. Предрасполагающие факторы — хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких, очаги инфекции в верхних дыхательных путях, снижение реактивности организма, наследственность. К основным патогенетическим механизмам относятся усиление секреции слизи в бронхах (гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез) и относительное уменьшение серозной секреции, а также изменения состава секрета — значительное увеличение в нем кислых мукополисахаридов, что способствует увеличению вязкости мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий слизистой оболочки бронха не обеспечивает опорожнения бронхиального дерева и обычного в норме обновления всего слоя секрета (при этом опорожнение бронхов происходит лишь при кашле); в дальнейшем развиваются дистрофия и атрофия эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов.

Тяжелое проявление болезни — развитие бронхиальной обструкции. Ее причины: гиперплазия эпителия, слизистых желез, отеки и воспалительная инфильтрация бронхиальной стенки; фиб-розные изменения стенки со стенозированием или облитерацией; обтурация избытком вязкого брон-хиального секрета; бронхоспазм; экспираторный коллапс стенок трахеи, бронха. Увеличение сопротивления в легких, бронхах на различных участках приводит к образованию гипер- и гиповентилируемых зон и к связанной с этим разнице внутриальвеолярного давления. В ответ на возникающую альвеолярную гипоксию наступает спазм артериол с повышением артериального сопротивления. При ограниченной бронхиальной обструкции развивается лишь перераспределение кровотока и вентиляции с увеличением их в верхних долях легких, общее сопротивление в малом круге кровообращения и давление в легочной артерии не повышается. При распространенной бронхиальной обструкции спазм артериол и мелких артерий становится диффузным, возрастает легочно-артериальное сопротивление, возникает гипертония малого круга кровообращения и постепенно формируется хроническое легочное сердце. Хроническая гипоксемия ведет к полицитемии, повышению вязкости крови, сопровождается метаболическим ацидозом. В средних и мелких бронхах и бронхиолах воспалительная инфильтрация может быть глубокой с развитием эрозий и изъязвлений и формированием мезо- и панбронхита. Фаза ремиссии характеризуется уменьшением воспаления в целом, значительным уменьшением экссудации, выраженностью пролиферации соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки. Исходом хронического воспалительного процесса бронхов являются склероз бронхиальной стенки, перибронхиальный склероз, атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей. Возможно стенозирование просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазов.

Симптомы, течение хронического бронхита. Начало постепенное. Первым симптомом является кашель по утрам с откашливанием слизистой мокроты. Постепенно кашель начинает возникать и ночью, и днем, усиливаясь в холодную погоду, с годами становится постоянным. Количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной или гнойной. Появляется и прогрессирует одышка. Выделяют 4 формы хронического бронхита. При простой неосложненной форме бронхит протекает с выделением слизистой мокроты, без бронхиальной обструкции. При гнойном бронхите постоянно или периодически выделяется гнойная мокрота, но бронхиальная обструкция не выражена. Обструктивный хронический бронхит характеризуется стойкими обструктивными нарушениями. Гнойно-обструктивный бронхит протекает с выделением гнойной мокроты и с обструктивными нарушениями вентиляции. Бронхоспастический синдром может развиться при любой форме хронического бронхита.

Типичны частые обострения, особенно в периоды холодной сырой погоды: усиливаются ка-шель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляются недомогание, поты по ночам, быст-рая утомляемость. Температура тела нормальная или субфебрильная. При выслушивании могут определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких. Лейкоцитарная формула и СОЭ чаще остаются нормальными, возможен небольшой лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Лишь при обострении гнойных бронхитов незначительно изменяются биохимические показатели (С-реактивный белок и др.). В диагностике активности хронического бронхита сравнительно большое значение имеет исследование мокроты: макроскопическое, цитологическое, биохимическое. Так, в случае выраженного обострения обнаруживаются гнойный характер мокроты, преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, усиливающих вязкость мокроты, и т. д. Обострения хронического бронхита сопровождаются нарастающими расстройствами функции дыхания, а при наличии хронического легочного сердца — и расстройствами кровообращения.

В ряде случаев для распознавания хронического бронхита и степени воспалительного процес-са используют дополнительные методы исследования. Бронхоскопия позволяет видеть эндобронхи-альные проявления воспалительного процесса (катаральный, гипертрофический, гнойный, атрофический, геморрагический, фибринозно-язвенный эндобронхит) и его выраженность (но только до уровня субсегментарных бронхов), произвести биопсию слизистой оболочки и гистологически уточнить характер поражения, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию (увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов во время дыхания вплоть до экспираторного спадения стенок трахеи и главных бронхов) и статическую ретракцию (изменение конфигурации и уменьшение просветов трахеи и бронхов), которые могут осложнять хронический бронхит и быть одной из причин бронхиальной обструкции. Однако при хроническом бронхите основное поражение локализуется чаще всего в более мелких ветвях бронхиального дерева, поэтому в диагностике хронического бронхита, кроме бронхоскопии, используют также бронхо- и рентгенографию. На ранних стадиях хронического бронхита изменения на бронхограммах у большинства больных отсутствуют. При длительно текущем хроническом бронхите на бронхограммах могут выявляться обрывы бронхов среднего калибра и отсутствие заполнения мелких разветвлений (вследствие обструкции); что создает картину «мертвого дерева». В периферических отделах могут выявляться бронхоэктазы в виде заполненных контрастом мелких полостных образований диаметром до 5 мм, соединенных с мелкими бронхиальными ветвями. На рентгенограммах изменения могут выявляться в виде диффузной, но неравномерной деформации и усиления легочного рисунка по типу сетчатого пневмосклероза, часто с сопутствующей эмфиземой легких.

Важными критериями для диагноза, выбора адекватной терапии, определения ее эффективно-сти и прогноза при хроническом бронхите служат симптомы нарушения бронхиальной проходимо-сти (бронхиальной обструкции):

• 1) появление одышки при физической нагрузке и при выходе из теплого помещения на холод;
• 2) выделение мокроты после длительного утомительного кашля;
• 3) наличие свистящих сухих хрипов на форсированном выдохе;
• 4) удлинение фазы выдоха;
• 5) данные методов функциональной диагностики.

Улучшение показателей вентиляции и механики дыхания при применении бронхолитических препаратов указывает на наличие бронхоспазма и обратимости нарушений бронхиальной проходимости. В позднем периоде болезни присоединяются нарушения газового состава крови, гипоксемия.

Нередко возникает необходимость дифференцировать хронический бронхит с хронической пневмонией, бронхиальной астмой, туберкулезом и раком легкого.
В противоположность хронической пневмонии хронический бронхит — всегда диффузное заболевание, с развитием распространенной бронхиальной обструкции и нередко эмфиземы, дыха-тельной недостаточности и хронического легочного сердца; если имеются рентгенологические изменения, то они имеют также диффузный характер и вид перибронхиального склероза, повышения прозрачности легочных полей, связанной с эмфиземой, расширения ветвей легочной артерии. От бронхиальной астмы хронический бронхит отличает отсутствие при нем приступов удушья. Дифференциальный диагноз хронического бронхита и туберкулеза основывается на наличии или отсутствии признаков туберкулезной интоксикации, микобактерий туберкулеза в мокроте, данных туберкулиновых проб, рентгенологического, а также бронхоскопического исследования. Очень важно раннее распознавание рака легкого, возникшего на фоне хронического бронхита. Надсадный кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке являются признаками, подозрительными в отношении опухоли, и требуют срочного рентгенологического (томография и бронхография) и бронхоскопического обследования с цитологическим исследованием мокроты и содержимого бронхов на атипичные клетки.

Лечение, профилактика хронического бронхита. В фазу обострения хронического бронхита терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности.

Назначают антибиотики и сульфаниламиды курсами, достаточными для подавления активно-сти инфекции. Следовательно, длительность антимикробной терапии индивидуальна. Антибиотик подбирают с учетом чувствительности микрофлоры мокроты (содержимого бронхов), назначают внутрь или парентерально. Лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами рекоменду-ется сочетать с ингаляцией фитонцидов чеснока или лука (сок чеснока или лука готовят перед инга-ляцией, смешивают с 0,25 % раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции 1 часть сока на 2 части растворителя). Рекомендуется проводить ингаляции 2 раза в день, на курс 20 ингаляций. При выраженных воспалительных изменениях в бронхах антибактериальные препараты вводят в условиях стационара и внутритрахеально. Одновременно с терапией активной инфекции бронхов проводят консервативную санацию очагов назофарингеальной инфекции.

Восстановление или улучшение бронхиальной проходимости — важное звено в комплексной терапии хронического бронхита как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии; применяют отхарки-вающие, муколитические и бронхоспазмолитические препараты. Отхаркивающий эффект дают йо-дид калия, настои термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника. При недостаточном их эффекте, при вязкой мокроте назначают ингаляции трипсина, химотрипсина, ацетилци-стеина. В случае недостаточного бронхиального дренажа и при симптомах бронхиальной обструкции к терапии добавляют бронхоспазмолитические средства: эуфиллин ректально (или в/в) 2 — 3 раза в день, эфедрин внутрь, ингаляции симпатомиметиков и бета-адренергических стимуляторов (не более 2 — 3 раз в день). При отсутствии эффекта в стационаре проводят эндоброн- хиальную санацию путем внугритрахеальных промываний 0,5% раствором новокаина, изотоническим раствором натрия хлорида, растворами фурацилина, перманганата калия с последующим вливанием антимикробных, протеолитических (трипсин, химотрипсин) и муколитических (ацетилцистеин) препаратов (обычно от 10 до 20 процедур на курс); наиболее интенсивная санация бронхов необходима при гнойном бронхите, при котором рекомендуется внутритрахеальные промывания сочетать с лечебной бронхоскопией. Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют лечебная физкультура, массаж грудной клетки. В случае возникновения при хроническом бронхите аллергических синдромов как проявления инфекционной или лекарственной сенсибилизации назначают хлорид кальция внутрь и в/в, препараты антигистаминного ряда (димедрол, диазолин, тавегил, супрастин и др.), а при отсутствии эффекта возможно применение короткого (до снятия аллергического синдрома) курса глюко-кортикоидов (суточная доза преднизолона не должна превышать 30 мг). Опасность активации ин-фекции не позволяет рекомендовать длительный прием глюкокортикоидов.

Диета больных должна быть высококалорийной витаминизированной. Назначают аскорбиновую кислоту в суточной дозе не менее 1 г, витамины группы В, мети- лурацил, алоэ. В связи с известной ролью в патогенезе хронического бронхита ряда биологически активных веществ (гистами-на, ацетилхолина, кининов, серотонина, простагландинов и др.) разрабатываются показания к включению в комплексную терапию ингибиторов этих систем. При осложнении заболевания легоч-ной и легочно-сердечной недостаточностью применяются оксигенотерапия, вспомогательная искусственная вентиляция легких, сердечные гликозиды, препараты калия. Следует особо заметить, что кислородная терапия должна проводиться ингаляцией 30 — 40% кислородом в смеси с воздухом и быть прерывистой: Это положение основано на том, что при выраженном повышении концентрации углекислоты дыхательный центр стимулируется артериальной гипоксемией. Ее устранение интенсивным и продолжительным вдыханием кислорода приводит к снижению функции дыхательного центра, к нарастанию альвеолярной гиповентиляции и к гиперкапнической коме.

Противорецидивная и поддерживающая терапия начинается в фазе стихающего обострения, может проводиться в местных и климатических санаториях в порядке диспансеризации. Рекомендуется выделять 3 группы диспансерных больных. В первую группу включают больных с резко выра-женной дыхательной недостаточностью, легочным сердцем и другими осложнениями болезни, с утратой трудоспособности; больные нуждаются в систематической поддерживающей терапии, кото-рая проводится в стационаре или участковым врачом. Целью терапии является борьба с прогресси-рованием легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза и других возможных осложнений болез-ни. Осмотр больных проводится не реже 1 раза в месяц. Вторую группу составляют больные с ча-стыми обострениями хронического бронхита и умеренными нарушениями функции дыхания. Осмотр больных проводится 3 — 4 раза в год, противорецидивные курсы назначают весной и осенью, а также после острых респираторных заболеваний. Удобным методом введения бронхоспазмолитических и протеолитических препаратов является ингаляционный. По показаниям проводят санацию бронхиального дерева путем внутритрахеальных промываний, санационной бронхоскопии. В случае активной инфекции назначают антимикробные препараты. Важное место в комплексе противорецидивных средств занимают меры, направленные на нормализацию реактивности организма больного: назначение витаминов, направление в санатории, профилактории, исключение профессиональных вредностей, вредных привычек и т. д. Третью группу составляют больные, у которых противорецидивная терапия привела к стиханию процесса и отсутствию его рецидивов на протяжении 2 лет. Им показана сезонная профилактическая терапия, включающая средства, направленные на улучшение бронхиального дренажа и повышение реактивности.