Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача Связь
 
Плеврит: клиника диагностика и лечение
Неотложные состояния в терапии - Заболевания дыхательной системы
ПЛЕВРИТ — воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости. Всегда вторичен, является синдромом или осложнением многих болезней, но в определенный период может выдвигаться в клинической картине на первый план, маскируя основное заболевание.

Этиология и патогенез плеврита. Плевриты инфекционной природы могут вызываться возбудителями специфических (микобактерии туберкулеза, бледная трепонема) и неспецифических (пневмококки, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы, грибы и др.) инфекций, проникающими в плевру контактным путем, лимфогенно, гематогенно. Частой причиной развития плеврита являются системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др); новообразования (мезотелиома плевры и др.), тромбоэмболия и тромбоз в системе сосудов малого круга. Патогенез большинства плевритов аллергический. В развитии бластоматозного плеврита большее значение имеет блокирование метастазами опухоли лимфатических узлов, лимфатических и венозных сосудов, при прорастании опухоли из прилежащих органов — деструкция серозных покровов; в генезе плевритов при тромбозах и тромбоэмболиях системы сосудов малого круга — гипоксия и связанная с нею повышенная проницаемость капилляров.

Симптомы, течение плеврита определяются локализацией, распространенностью, характером воспаления плевры, изменением функции соседних органов. Основные формы плевритов: сухие, или фибринозные, и выпотные, или экссудативные. Экссудативные плевриты в свою очередь различаются по характеру выпота на серозные, серофибринозные, гнойные, геморрагические, хилезные, смешанные. Определение характера выпота помогает уточнить причину развития плеврита и выбрать патогенетическую терапию. Так, причиной возникновения сухого и серозного, серофибринозного плевритов чаще всего бывает туберкулез (см.), пневмонии (парапневмонические, метапневмонические плевриты), ревматизм и другие системные болезни соединительной ткани (ревматические, волчаночные и другие плевриты). Геморрагические плевриты чаще всего развиваются при новообразованиях, тромбоэмболиях и тромбозах системы сосудов малого круга, геморрагических диатезах, гриппе, реже — при туберкулезе, ревматизме. По локализации выпота различают: паракостальные, диафрагмальные, парамедиастинальные, междолевые плевриты.

Сухой, или фибринозный, плеврит.
Основной симптом — боль в боку, усиливающаяся при вдохе, кашле. Болевые ощущения уменьшаются в положении на пораженном боку. Заметно ограни-чение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки; при неизмененном перкуторном звуке может выслушиваться ослабленное дыхание вследствие щажения больным пора-женной стороны, шум трения плевры. Температура тела чаще субфебрильная, могут быть ознобы, ночной пот, слабость. Трудна диагностика диафрагмальных сухих плевритов. Для них характерны боль в грудной клетке, подреберье, в области нижних ребер, икота, боли в животе, метеоризм, напряжение брюшных мышц, боли при глотании. Тип дыхания Трудной с участием лишь верхней части грудной клетки и усилением боли в нижней ее части при глубоком вдохе. Выявляются болевые точки: между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, по месту прикрепления диафрагмы к ребрам, на остистых отростках первых шейных позвонков. В распознавании диафрагмальных плевритов помогает рентгенологическое исследование, при котором выявляются косвенные симптомы функциональных нарушений диафрагмы: ее высокое стояние, ограничение ее подвижности на больной стороне (симптом Вильямса). Течение благоприятное, длительность болезни 10—14 дней, но возможны рецидивы сухого плеврита на протяжении нескольких недель с последующим выздоровлением.

Выпотной, или экссудативный, плеврит.
В начале плевральной экссудации отмечается боль в боку, ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум трения плевры. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы. По мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляется ощущение тяжести, нарастающая одышка, умеренный цианоз, некоторое выбухание пораженной стороны, сглаживание межреберных промежутков. Перкуторно над экссудатом выявляется тупой звук, голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание не проводится или значительно ослаблено; выше тупости — тимпанический оттенок перкуторного звука, бронхиальный оттенок дыхания и мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии и рентгенологическом исследовании может определяться характерный контур верхней границы выпота.

Большой выпот вызывает смещение средостения в здоровую сторону и значительные нарушения функции внешнего дыхания за счет нарушения механики дыхания: уменьшается глубина дыхания, оно учащается; методами функциональной диагностики выявляется снижение показателей внешнего дыхания (жизненная емкость легких, резервы вентиляции и др.). Возникают нарушения сердечно-сосудистой системы: уменьшение ударного и минутного объемов сердца вследствие уменьшения присасывания крови в центральные вены из-за вентиляционных нарушений, смещения сердца и крупных сосудов при больших плевральных выпотах; развивается компенсаторная тахикардия; АД имеет тенденцию к снижению.

Для экссудативных плевритов
, особенно инфекционной природы, характерны фебрильная температура тела с самого начала плевральной экссудации, выраженные симптомы интоксикации, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Плевральный экссудат имеет относительную плот-ность выше 1016—1018, богат клеточными элементами, дает положительную реакцию Ривальта. Опухолевую этиологию плеврита исключают цитологическим исследованием экссудата.
Течение зависит от этиологии плеврита. При инфекционно-аллергических плевритах, в том числе и туберкулезных, экссудат может рассосаться в течение 2 — 4 нед. Возможен исход с развитием в плевральной полости спаечного процесса, заратцением плевральных полостей и междолевых щелей, образованием массивных наложений, шварт, утолщений плевры, развитием плевро-пневмоцирроза и дыхательной недостаточности. О гнойном плеврите см. Эмпиема плевры в главе «Хирургические болезни».

Лечение плеврита комплексное, включает активное воздействие на основное заболевание и раннее энергичное лечение плеврита; при выпотном плеврите проводится в стационаре. Лечение плеврита складывается из следующих компонентов:
  1. антибиотикотерапия при инфекционно-аллергических плевритах и целенаправленная хи-миотерапия при плевритах другой этиологии (например, опухолевой); препараты вводят парентерально, при показаниях — внутриплеврально;
  2. санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необходимости — промываний антисептическими растворами. Показаниями к срочной эвакуации являются смещение сердца и крупных сосудов в здоровую сторону с выраженным нарушением функции сердца, коллапс легкого (тяжелая одышка, цианоз, частый малый пульс, артериальная гипотония). Несрочные показания - вялое, затяжное течение плеврита, отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата;
  3. назначение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств (натрия салицилат и другие препараты салициловой кислоты, бутадион, или фенилбутазол, амидопирин и другие лекарства пиразолонового ряда, хлорид кальция). При плевритах туберкулезной и ревматической этиоло-гии эффективно применение преднизолона в суточной дозе 15 — 20 мг;
  4. включение средств, направленных на мобилизацию защитно-иммунобиологических реакций организма: индивидуальный режим (в остром периоде постельный), рациональная витаминизированная диета с достаточным количеством белка (1,5 — 2 г/кг), ограничением жидкости и поварен-ной соли, парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, внутривенные ка-пельные введения плазмозамещающих растворов, индивидуально дозированная лечебная физкультура, кислородотерапия, в период стихания плеврита — физические методы лечения;
  5. симптоматическая терапия: согревающие компрессы, горчичники, иммобилизация больной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли); кодеин, этилморфина гидрохлорид при кашле; кардиотонические средства при недостаточности кровообращения. В дальнейшем больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 — 3 лет. Исключаются профвредности, рекомендуется высококалорийное питание, богатое витаминами.
Справочник практического врача / Под ред. А. И. Воробьева. — М.: Медицина, 1982
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами