Экстренная медицина

Лечение острых и обострений хронических пневмоний должно быть, как правило, стационарным. Госпитализируют по экстренным показаниям больных с долевыми и другими пневмониями с выраженным инфекционно-токсическим синдромом. В разгар болезни (обострения) показаны постельный режим, механически и химически щадящая диета с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. С исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации (главным образом снижение до субфебрильных цифр или нормализация температуры тела) расширяют режим, назначают лечебную физкультуру, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету № 15.

Сразу же после взятия мокроты, мазков или смывов для бактериологического исследования начинают этиотропную терапию, которую проводят под контролем ее клинической эффективности, в последующем — с учетом высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Больным острой пневмонией в возрасте до 30 лет в случаях нетяжелого ее течения при отсутствии хронических болезней, особенно сердечно-сосудистой системы, можно назначить сульфаниламидную терапию: коротко действующий норсульфазол (2 г на первый прием и по 1 г каждые 3 ч до снижения температуры тела; в дальнейшем по 1 г через 4, 6 и 8 ч, всего на курс до 30 — 32 г) или этазол в аналогичных дозировках. Более широко в последние годы используют длительно действующие сульфаниламиды — сульфапиридазин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин: действие каждого из них после введения разовой дозы продолжается в течение 24 ч. Назначают в зависимости от тяжести течения пневмонии: 1—2 г на первый прием 1 раз в сутки, по 0,5—1 г в последующие дни в течение 5 — 7—14 дней. В отличие от быстро всасывающихся из кишечника сульфапиридазина и сульфамонометоксина, максимальная концентрация в крови сульфадиметоксина достигается через 8—12 ч. Поэтому одновременно с сульфадиметоксином следует назначать в 2 приема, с промежутком в 3 ч, по 2 г норсульфазола. Норсульфазол в этой же дозе можно назначить за 3 — 4 ч до приема сульфапиридазина или сульфадиметоксина по 0,5—1 г 1 раз в сутки. Сульфален — сульфаниламид «сверхдлительного» действия с периодом полувыведения из организма 65 — 84 ч принимают в дозе 0,2 г 1 раз в сутки или однократно 2 г в неделю. Сульфаниламиды следует применять в острый период и 3 — 5 дней после исчезновения симптомов болезни. Их рекомендуется принимать растворенными в 1 /2 стакана воды или 1 — 2% раствора гидрокарбоната натрия натощак, за 30 — 40 мин до еды и не раньше чем через 3 — 5 ч после еды. Если препарат плохо растворяется (сульфадиметоксин, сульфапиридазин), то таблетку следует тщательно разжевать и запить большим количеством воды.

При тяжелых формах пневмоний, особенно стафилококковых, а также вызванных клебсиеллой пневмонии, сульфаниламиды сочетаются с антибиотиками. Используют антибиотики всех групп (пенипиллип’ы, цефалоспорины, тетрациклины, макролиды, амино- гликозиды, противогрибковые препараты, реже препараты группы стрептомицина), а также производные нитрофурана. Эффективным остается пенициллин, предпочтительно бензил- пенициллина натриевая соль, которую в зависимости от тяжести пневмонии назначают в суточных дозах от 4000000 до 30000000 ЕД в 0,5—1% растворе новокаина (с целью более длительного действия антибиотика в организме) или изотонического раствора натрия хлорида. Пенициллин вводят равными дозами через 3 — 4 ч в/м, в/в или 1 раз в сутки интратрахеально (эндобронхиально). Внутривенное введение антибиотика позволяет получить в короткое время в 2 — 3 раза большие концентрации препарата в крови, чем при внутримышечном введении. Эффективно интратрахеальное (через катетер) или эндобронхиальное (через катетер, бронхоскоп) введение 1000 000 ЕД пенициллина непосредственно в легочный очаг, особенно после предварительного восстановления бронхиальной проходимости путем дренажа положением, применения отхаркивающих и бронходилатируюгцих средств, аспирации бронхиального содержимого, особенно у больных абсцедирующей острой пневмонией и хронической пневмонией.

При пенициллинорезистентных формах пневмоний, чаще вызванных штаммами стафилокок-ка, продуцирующего пенициллиназу, эффективны полусинтетические пени- циллины — метициллина натриевая соль (по 1 г через 4—6 ч в/м, до 10—12 г в сутки), оксациллина натриевая соль (по 0,25 — 0,5 г на прием, до 3 — 8 г в сутки в зависимости от тяжести пневмонии или 1,5 — 3 г в сутки для внутримышечного введения), а при пневмониях, вызванных грамотрицательными микробами (клебсиелла пневмонии, палочка инфлюэнцы, кишечная палочка) — ампициллина тригидрат (по 0,5 г каждые 4 — 6 ч внутрь с увеличением суточной дозы при тяжелых пневмониях до 6—10 г) или ампициллина натриевая соль (по 0,5 г в/м, в/в капельно или струйно каждые 4 ч, до 10 г в сутки). Цефалоспорины (цепорин по 1—2 г 2 — 3 раза в день в/м или в/в, в том числе капельно, интратрахеально или эндобронхиально, в плевральную полость), в отличие от пенициллина, устойчивы к стафилококковой пенициллиназе, что делает их особенно эффективными при стафилококковых пневмониях. Сочетание пенициллина со стрептомицином, как правило, не применяется в связи с высокой частотой стрептомицинрезистентньх форм микробов, но в случаях «фридлендеровских» пневмоний стрептомицина сульфат (по 0,5—1 г 2 раза в день в/м) может оказаться эффективным. Стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день в сочетании с пени-циллином действует также на палочку инфлюэнцы.

Тетрациклины как препараты широкого спектра действия эффективны при пневмониях, вызванных вирусом орнитоза, микоплазмой пневмонии, риккетсией Бернета. Для приема внутрь назначают тетрациклин, окситетрациклина дигидрат (по 0,25 — 0,5 г 4 раза в день), а также метациклина гидрохлорид (рондомицин) в капсулах (по 0,3 г 2 раза в день); в/м, интратрахеально (эндобронхиально) и в плевральную полость тетрациклина гидрохлорид и окситетрациклина гидрохлорид (каждый по 0,1 г в 2,5 — 5 мл или 20 мл 0,5—1% раствора новокаина 1-3 раза в день). При тяжелых пневмониях действенно внутривенное введение препаратов тетрациклинового ряда: гликоциклина (0,25 — 0,5 г 1—2 раза в сутки), морфоциклина (по 0,15 г 2 — 3 раза в сутки). Эритромицин (по 0,25 — 0,5 г каждые 4 — 6 ч за 1 ч до еды) или эритромицина аскорбинат (по 0,1 —0,2 г в/в 2 — 3 раза, до 1 г в сутки) и олеандомицина фосфат (0,25 — 0,5 г 4 раза в день внутрь и 0,1—0,25 — 0,5 г 3 — 4 раза в сутки в/м или в/в) также эффективны при различных этиологических формах пневмоний, в том числе стафилококковых, устойчивых к пенициллину. Еще более возрастает их терапевтическая эффективность в комбинации с тетрациклином (олететрин или тетраолеан по 0,25 — 0,5 г 4 раза внутрь или 0,1 г 2 — 3 раза в/м, или 0,25 — 0,5 г 2 — 4 раза в день в/в струйно или капельно) и морфоциклином (олеморфоциклин по 0,25 г 2 — 3 раза в сутки в/в). Из аминогликозидов при пневмониях предпочтительны канамицин (по 0,5—1 г 2 раза в сутки в/м) и гентамицина сульфат (по 40 — 60 мг 3 раза в сутки в/м), оказывающие меньшее нефро-, гепато- и ототоксическое действие, чем неомицин и мономицин. Используют и другие антибиотики (левомицетин, линкомицин, ристомицин, рифамицин и др.), а также производные нитрофурана: фуразолин по 0,1 г 3 — 4 раза в день, фурагин растворимый по 300—500 мл 0,1% раствора (0,3 —0,5 г) в/в капельным методом в течение 3 —4 ч ежедневно или через день.
Эффективность сульфаниламидов и антибиотиков при пневмониях, как правило, выявляется к концу первых суток лечения, но не позже 3 дней их применения; после этого срока при отсутствии терапевтического эффекта назначенный препарат следует заменить другим. Но и в случаях положительного эффекта желательна смена препарата (препаратов) через каждые 5 — 6 дней. Антибактериальная терапия контролируется клиническими и параклиническими методами как для оценки ее эффективности, так и для выявления непереносимости, особенно лекарственной аллергии и гемоцито- депрессивного действия.

При гриппозных пневмониях применяют противогриппозный гамма-глобулин, а также гемодез и другие дезинтоксикационные средства.

 

При выраженной тахикардии, снижении систолического давления до 100 мм рт. ст. и ниже больным пневмониями назначают строфантин (0,05%, раствор по 0,25 — 0,5 мл 1 раз в день в/в), кордиамин (по 2 мл 3 — 4 раза в день в/м или в/в), гидрокортизон (по 20 — 40 мг в/в). Больным с выраженной одышкой, а тем более цианозом назначают длительные ингаляции увлажненного кислорода. При хронической пневмонии концентрации кислорода не должны превышать 30%, а ингаляции его контролируются исследованием кислотно-щелочного баланса. Используют безаппаратную физиотерапию (круговые банки, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи), после нормализации температуры тела можно назначить коротковолновую диатермию, электрическое поле УВЧ и др. В случаях тяжелого течения острых и хронических пневмоний, осложненных острой или хронической дыхательной недостаточностью, больных помещают в палаты интенсивного лечения; может быть проведен бронхоскопический дренаж, при артериальной гиперкапнии — вспомогательная искусственная вентиляция легких.
Выписанные из стационара в период клинического выздоровления или ремиссии лица, пере-несшие острую пневмонию или обострение хронической пневмонии, должны быть взяты под дис-пансерное наблюдение. Для проведения реабилитации их можно направлять в местные санатории. Больные хронической пневмонией без выраженного нагноительного процесса и легочно-сердечной недостаточности II —III стадии в фазе ремиссии могут быть направлены на лечение на курорты Южного берега Крыма, горные климатические курорты Кавказа, Алтая, в санатории Подмосковья, Приморья, Сибири и др.

Прогноз при пневмониях значительно улучшился с начала применения антибактериальных средств. Но он остается серьезным при стафилококковых и «фридлендеровских» пневмониях, при распространенных хронических пневмониях, осложненных дыхательной и сердечной недостаточно-стью, а также при возникновении пневмонии у больных с тяжелыми болезнями сердечно-сосудистой и других систем. Летальность от пневмонии в этих случаях остается высокой.