Экстренная медицина

Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений.

Общие изменения зависят от объема и скорости кровопотери и проявляются клиникой острой кровопотери, часто протекающей на фоне болевого шока. Если кровопотеря незначительна, общие изменения могут отсутствовать.

Ранения кровеносных сосудов относятся к группе тяжелых повреждений в первую очередь из-за кровопотери, которая может привести к летальному исходу еще до оказания квалифицированной помощи. Значительное число повреждений сосудов возникает при переломах костей.

Хирургическое лечение имеет целью создание выгодных условий для проникновения регенерирующих нервных волокон из централь­ного конца поврежденного нерва в периферический. Это достигается:

Повреждение плечевого сплетения чаще наблюдается при непрямом механизме тра­вмы, сопровождающемся пе­реломами ключицы и вывиха­ми плечевого сустава. Топо­графическое  расположение плечевого сплетения в надключичном отделе, а его вторичных стволов — в подключичном отделе часто является причиной сочетанных повреждений плечевого сплетения с подключичной и под-крыльцовой артериями, венами, плеврой, легкими.

Повреждение малоберцового не­рва встречается чаще остальных. Так как этот нерв иннервирует разгибательные мышцы стопы, ра­згибатели пальцев и мышцы, пово­рачивающие стопу кнаружи, повре­ждение его дает выпадение этих функций: ходьба да пятках нево­зможна, стопа отвисает вниз и внутрь, при ходьбе больной цепляет носком за землю. Такие больные прибегают к защитному приему: при каждом шаге высоко приподни­мают стопу над землей. Одновре­менно с этим движением происхо­дит чрезмерное сгибание ноги в ко­ленном и тазобедренном суставах. Все это придает походке своеобра­зный характер: идя по ровному месту, больной как бы поднима­ется по лестнице. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы (рис. 103).

Повреждение бедренного нерва ведет к отсутствию разгибания го­лени в коленном суставе, ослабле­нию сгибания бедра, атрофии четы­рехглавой мышцы бедра с выпаде­нием коленного рефлекса. Анесте­зия на передней поверхности бедра и передне-внутренней поверхности голени (рис. 102).

При повреждении срединного нерва страдают пронация и ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев. Чувстви­тельность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне—на концах трех срединных пальцев. Кисть из-за уплотнения ладони и отсутствия противопоставления I пальца имеет вид «обезьяньей лапы» (рис. 101, а, б, в).

При поражении локтевого нерва у больного развивается «когтистая кисть» за счет атрофии глубоких межкостных мышц кисти. На мизинце и в области hypothenar отмечается полная анестезия (рис. 100).

Лучевой нерв непосредственно прилегает к плечевой кости и поэтому часто страдает при ее переломах в средней трети. Наблюдается висячая кисть с выпадением чувствительности на тыле внутренней стороны кисти (рис. 98). Для поражения лучевого нерва характерна функциональная проба (рис. 99).

Периферические нервные стволы в своем составе несут чувстви­тельные и двигательные волокна.

На месте травмы в первые дни наблюдается геморрагическая имбибиция поврежденного нерва, дегенерация и распад леммоцитов (шванновские клетки) и элементов соединительной ткани. В более поздней стадии наблюдаются явления энергичного фагоцитоза, в котором принимают участие размножающиеся из соседних участков нерва клетки эпи-, пери- и эндоневрия.