Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 
Фармакологические препараты для местного обезболивания
Основы хирургии - История хирургии

В настоящее время синтезированы разнообразные препараты местного обезболивающего действия. Нередко один и тот же местный анестетик, запатентованный и выпускаемый в разных странах, имеет много названий, что затрудняет сравнение и выбор препарата. Описывая наиболее распространенные препараты для местной анестезии, мы будем приводить их синонимы.

Кокаин—алкалоид, первое в мире анестезирующее вещество, применявшееся для местного обезболивания, является сложным эфиром бензойной кислоты — гидрохлорид метилового эфира бензоилэкгонина. Белый кристаллический порошок горького вкуса, без запаха, хорошо растворяется в воде и спирте. Анестезирующее действие в 3 раза выше, чем у новокаина, но кокаин в 16 раз токсичнее. Обезболивающее действие и токсичность местных анестетиков принято сравнивать с новокаином, чьи свойства считают за единицу. В настоящее время кокаин применяют только для анестезии слизистых оболочек в стоматологии, отоларингологии, урологии в виде 2—5% раствора и в офтальмологии в виде 1—3% раствора.

Новокаин — препарат, наиболее широко применяемый во всем мире для местного обезболивания. Синонимы: аллокаин, амбокаин, аминокаин, анестокаин, атока-ин, атоксикаин, керокаин, мерокаин, неокаин, панкаин, паракаин, планокаин, полокаин, прокаин, севикаин, синкаин, синтокаин, скурокаин, хемокаин, церокаин, цитокаин, этокаин, это-наукаин.

Новокаин является сложным эфиром пара-аминобен-зойной кислоты, точнее, хлористоводородным диэтил-аминоэтаноловым эфиром пара-аминобензойной кислоты . Белый кристаллический порошок горького вкуса, без запаха, хорошо растворяется в воде и спирте. В крови, биологических средах, в присутствии свежей сыворотки крови новокаин гидролизуется на пара-аминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол с выраженным местным обезболивающим действием. Малая токсичность новокаина, видимо, связана с нестойкостью его молекулы [Протопопов СП., 1954]. Если принять токсичность новокаина, введенного в ткани, за единицу, то токсичность тропокаина будет 2, кокаина 16, совкаина 30—50, дикаина 30. Обезболивающий эффект соответственно составляет у новокаина 1, тропокаина 10, совкаина 20, дикаина 25. При введении новокаина непосредственно в кровяное русло его токсичность увеличивается в 10 раз по сравнению с введением в ткани.

Новокаин избирательно поглощается нервной тканью, особенно чувствительны к нему клетки и волокна симпатической нервной системы; перерыв новокаином проходящих по этим волокнам сосудодвигательных импульсов проявляется сосудорасширяющим действием. Под влиянием новокаина последовательно выключаются различные виды чувствительности. В первую очередь теряется ощущение холода, затем последовательно тепла, боли и давления. Для обезболивания слизистых оболочек применяют 5—10% раствор, для проводниковой анестезии 1—2% раствор, для спинномозговой анестезии (под твердую мозговую оболочку путем спинномозговой пункции) 5% раствор 2—3 мл. При перидуральной анестезии вводят 20—25 мл 1—3% раствора в перидуральное пространство. При местной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому применяют 0,25% раствор новокаина. В зависимости от обширности оперативного вмешательства его можно использовать по 400—1000 мл и более в течение каждого часа. Для продления анестезии на 100 мл раствора добавляют 2—3 капли 0,1% раствора адреналина. Желательно применять свежеприготовленный раствор новокаина. При передозировке новокаина отмечаются бледность лица и слизистых оболочек, головокружение, общая слабость, холодный пот, тошнота, рвота, учащенный и слабый пульс, учащенное дыхание, падение артериального давления, коллапс. Реакция центральной нервной системы проявляется в конвульсиях, судорогах, двигательном возбуждении, чувстве страха, галлюцинациях. При признаках интоксикации вводят эфедрин, хлорид кальция, кофеин, барбитураты; внутривенно — изотонический раствор хлорида натрия.

При повышенной чувствительности к новокаину указанные явления могут возникнуть и при обычных дозах препарата. Редко встречающаяся идиосинкразия к новокаину обусловливает дерматит, шелушение кожи, крапивницу при попадании его на кожу.

По химическим и фармакологическим свойствам к новокаину близки ларокаин и минокаин. Это также сложные эфиры пара-аминобензойной кислоты, причем анестезирующий эффект ларокаина в 11/2 раза превосходит таковой новокаина.

Среди новых отечественных анестетиков, используемых для обезболивания слизистых оболочек, следует отметить пирромекаин. Он в два раза активнее и токсичнее новокаина. Применяется в офтальмологии — 0,5—1% раствор — по 3—5 капель, в отоларингологии — 1—2% раствор по 3—5 капель, при бронхографии — 10—15 мл 2% раствора, при подготовке к интубации — 20 мл 2% раствора.

Бенкаин — сложный эфир бензойной кислоты, менее токсичен, чем новокаин. Применяется для инфильтраци-онной анестезии, главным образом в стоматологии. Вводят под слизистую оболочку в виде 0,5; 1 и 2% раствора по 1—5 мл.

Из производных новокаина следует отметить цегновокаин — соль новокаина и целлюлозгликолевой кислоты. По анестезирующему эффекту и длительности действия превосходит новокаин, используется при инфильтрационной, проводниковой и перидуральной анестезии, а также при анестезии слизистых оболочек (при непереносимости дикаина). Применяется для инфильтрационной анестезии в 0,25—0,5% растворе (70—500 мл), для проводниковой— в 1—2% растворе (20—120 мл), для перидуральной — в 2—3% растворе (10—20 мл). Противопоказание — повышенная чувствительность к препарату.

Дикаин представляет собой сложный эфир пара-аминобензойной кислоты с заместителем в его ароматической части. Синонимы: анетаин, атетокаин, децикаин, интеркаин, медикаин, пантокаин, рексокаин, тетракаин, фегикаин, фонкаин. Белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Анестезирующий эффект в 15 раз выше, чем у новокаина, но препарат в 10 раз токсичнее. Хорошо всасывается слизистыми оболочками. Применяется для перидуральной анестезии и местного обезболивания в офтальмологической и отори-ноларингологической практике. Для перидуральной анестезии вводят 10—20 мл 0,3% раствора (дробными дозами по 3—5 мл). В офтальмологии применяют капли или смазывают слизистые оболочки 0,25, 0,5, 1 или 2% раствором. В оториноларингологии применяют 0,5 и 1% растворы. В связи с токсичностью препарата необходима особая осторожность при его применении.

Совкаин представляет собой амид ароматической и гетероциклической кислоты. Синонимы: бутилкаин, ди-букаин, квинокаин, нуперкаин, оптокаин, перкаин, перка-мин, цинкаин, цинхокаин. Белый порошок с желтоватым оттенком, хорошо растворяется в воде, нестоек, раствор готовят непосредственно перед операцией и стерилизуется текучим паром при 100°С. Анестезирующий эффект в 20 раз больше новокаина, токсичность больше в 30 раз.

Применяется при спинномозговой анестезии, иногда добавляют к новокаину для усиления обезболивающего действия при инфильтрационной и проводниковой анестезии, однако из-за высокой токсичности большого распространения не получил. При спинномозговой анестезии вводят в субдуральное пространство 0,8—0,9 мл 0,5 и 1% раствора.

Противопоказания: гипотония, повышенная чувствительность к препарату.

Лидокаин представляет собой амид ароматического амина — анилид.

Синонимы: астракаин, ксилокаин, леостезин, лигно-каин, солкаин. Белый порошок, хорошо растворимый в воде, один из самых устойчивых анестезирующих препаратов, не теряющих своих свойств ни при кипячении, ни под действием кислот и щелочей. Анестезирующий эффект в 4 раза больше, чем у новокаина, токсичность в 2 раза выше. Быстро всасывается, медленно разлагается, действует длительнее, чем новокаин (до 3—5 ч). Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии и для анестезии слизистых оболочек. Используют для инфильтрационной анестезии 0,25—0,5% растворы (соответственно не более 1000—500 мл), для проводниковой анестезии 0,5—2% растворы (до 50 мл), в глазной практике 2% раствор и для поверхностной анестезии слизистых оболочек смазыванием 4—10% раствором.

За рубежом ксилокаин используют для эпидуральной анестезии при акушерских операциях [Edelist G., Parera E., 1976] в виде 0,5% раствора в максимальной дозе до 400 мл, так как его более высокие концентрации угнетают сократительную деятельность матки. S. Мопе и соавт. (1974), R. Mirakhur (1974) используют лидокаин для внутривенной регионарной анальгезии в виде 0,35 и 0,5% растворов из расчета 3 мл/кг. При применении ксилокаина требуется известная осторожность. М. Kapur (1974) сообщает о тяжелых осложнениях вплоть до остановки сердца и дыхания при применении ксилокаина для обезболивания при экстракции зубов (опыт автора — 7728 экстракций).

По данным М. Renous (1976), ксилокаин (лидокаин) оказывает иммунодепрессивное действие, тормозя факторы гуморального и клеточного иммунитета.

В зарубежной литературе появились сообщения о новом длительно действующем местном анестетике этидокаине-дюранесте, близком по структуре и химическим свойствам к лидокаину. По данным С. Lung и соавт. (1974), он превосходит лидокаин по силе и длительности анестезирующего действия. Используется для блокады межреберных нервов в виде 0,25—0,5% раствора в количестве 30—60 мл. Анестезия наступает через 6—9 мин и продолжается до 790 мин.

P. Bridenbaugh и соавт. (1974) рекомендуют этидокаин для люмбальной, эпидуральной анестезии в виде 0,25—1,5% растворов в количестве 20 мл с добавлением адреналина. Анестезия продолжается соответственно от 384 до 655 мин. По данным этих авторов, при сравнении действия 1% раствора этидокаина с 2% раствором лидо-каина во время перидуральной анестезии обезболивание наступает одновременно, однако его длительность при этидокаине достигает 6 ч, а при лидокаине — 4 ч.

Н. Niesel и соавт. (1974) на основании клинических исследований нового препарата считают его весьма эффективным при различных видах регионарной анестезии (перидуральной, внутрикостной и блокаде плечевого сплетения). Авторы отмечают фармакологические отличия препарата от лидокаина — большее связывание его белками плазмы (94% против 55% у лидокаина). В. Paradis и L. Fournier (1975) на основании сравнительной оценки эффективности нового препарата этидокаина и лидокаина при перидуральной анестезии отметили, что для достижения одинакового уровня анестезии средняя доза этидокаина составляла 50% дозы лидокаина. Потеря чувствительности при этидокаине наступала через 5 мин, а при лидокаине — через 13,4 мин. Длительность анестезии этидокаином значительно больше, чем лидокаином. Осложнений и побочных явлений не отмечалось. При исследовании динамики трансаминаз, креатиновой фо-сфокиназы, холинэстеразы и некоторых других ферментов сыворотки крови установлено, что новый препарат не оказывает токсического действия на ее ферментативную активность. Авторы рекомендуют использовать этидокаин для локальной анестезии при длительных хирургических вмешательствах.

По данным S. Akerman (1975), этидокаин вызывает выраженную, быструю и длительную анестезию при корнеальной, интраназальной и интратрахеальной аппликации. Его анальгетическая активность значительно превышает таковую лидокаина.

Многочисленные сообщения в зарубежной литературе, отражающие опыт использования нового препарата, позволяют признать, что этидокаин является наиболее эффективным и безопасным анестетиком длительного действия для местной, проводниковой и перидуральной анестезии. G. Tucker и соавт. (1977) для предупреждения интоксикации рекомендуют для перидуральной анестезии комбинировать этидокаин с лидокаином по следующей методике: 20 мл 2% лидокаина и 20 мл 1% этидокаина. Такая комбинация анестетиков обеспечивает достаточное обезболивание без признаков интоксикации.

Среди новых анестетиков, широко используемых за рубежом, следует отметить бупивакаин (синонимы карбостези», маркаин), являющийся одним из амидов ароматических аминов. Его анестезирующая активность в 6 раз выше новокаина, но он в 7 раз токсичнее. D Moore и соавт. (1978) обобщили опыт его использования в США с 1968 по 1976 г. для проводниковой и перидуральной анестезии (всего 11080 наблюдений). Применяли 0,25; 0,5 и 0,75% растворы соответственно в количестве от 25 до 600 мл. Анестезия наступала через 4—10 мин с момента инъекции, достигая максимума через 15—35 мин. Длительность обезболивания варьировала от 31/2 до 41/2 ч. Авторы отмечают случаи генерализованной токсической реакции, проявляющейся судорогами и связанной с попаданием препарата в сосудистое русло (15 наблюдений). Об успешном опыте использования бупивакаина во Франции для регионарной и перидуральной анестезии сообщают P. Schoeffler и соавт. (1978). R. Ware (1979) сравнивал эффективность 0,2% раствора маркаина и 0,4% раствора лидокаина, используемого для внутривенной регионарной анестезии при операциях на верхних конечностях. Оказалось, что маркаин вызывает более выраженную местную анальгетическую блокаду, чем лидокаин, не обладая неприятными побочными эффектами. Степень анальгезии и мышечной релаксации у маркаина гораздо выше, чем у лидокаина. Сравнение проводилось двойным слепым методом. Авторы считают, что маркаин является сейчас препаратом выбора для внутривенной регионарной анестезии. Однако I. Kim и соавт. (1979) предпочитают при внутривенной регионарной анестезии сочетать маркаин с хлорпрокаином — препарат по химическому строению близок к новокаину. При эпидуральной анестезии для обезболивания родов S. Cohen, A. Thurlow (1979) провели сравнительную оценку эффективности смеси маркаина с хлорпрокаином и их раздельного применения в следующих дозировках: 3% раствор хлорпрокаина — I группа больных, 0,375% раствор хлорпрокаина и 0,5% раствор маркаина — II группа и 0,5% раствор бупивакаина — III Группа. Для предупреждения гипотензии внутривенно вводили 500—1000 мл раствора Рингера. Длительность анестезии при использовании маркаина составляла 68 мин, хлорпрокаина — 50 мин, их смеси — 52 мин.

Тримекаин является также одним из амидов ароматических аминов (анилидов). Синонимы: мезокаин, тримекаин-гидрохлорид. Анестезирующая эффективность и длительность действия препарата в три раза выше новокаина, но он в 1,5 раза токсичнее.

Для инфильтрационной анестезии используют 0,25, 0,5 и 1% растворы, вводя соответственно 800, 400 и 100 мл. Для проводниковой анестезии применяют 100 мл 1% раствора или 20 мл 2% раствора. Противопоказанием является повышенная индивидуальная чувствительность к препарату. Широко используется в нашей стране для регионарной анестезии [Ланцев Е. А. и др., 1976; Крылов В. С, 1979, и др.].

Одним из новых местных анестетиков, применяемых за рубежом, является карбокаин — представитель амидов ароматических аминов (анилидов). Синонимы: мепивака-ин, скандикаин. По химическим свойствам и анестезиологическому действию близок к препаратам этой группы. Анестезирующая эффективность в 4 раза превосходит таковую новокаина, но карбокаин лишь в \1/2 раза токсичнее его. Применяется для инфильтрационной, регионарной и перидуральной анестезии в тех же концентрациях и дозах, что и лидокаин. Обезболивающее действие наступает сразу после введения и продолжается несколько дольше, чем действие лидокаина.

Другим представителем амидов ароматических аминов (анилидов) является хостакаин — один из сравнительно новых препаратов этой группы. Устойчив при нагревании. По анестезирующей эффективности в 4 раза превосходит новокаин, не превышая его токсичности при подкожном введении. При внутривенном введении препарат в 2 раза токсичнее новокаина, обладает большой диффузионной способностью. Анестезия наступает быстро, почти сразу после введения. Быстро разрушается в печени. На слизистые оболочки не действует. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,1, 0,25, 0,5% растворы. Необходимое для обезболивания количество препарата в среднем в 2—3 раза меньше, чем новокаина, благодаря лучшему,- проникновению в ткани.

Для проводниковой анестезии применяется в 0.5—1% растворе, обезболивающее действие наступает сразу и продолжается, как и у новокаина, около 1 ч.

Одним из новейших местных анестетиков является картикаин, (синоним ультракаин), производный тиофенового ряда; за рубежом носит название препарат НОЕ 40045 [Hendolin H., Mattiba M., 1974; Muschaweck R., Rippel R., 1974]. Препарат рекомендован для проводниковой и инфильтрационной анестезии. Картикаин обладает сосудорасширяющими свойствами и спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру кишечника. Картикаин используется и для внутривенной регионарной анестезии и в микрохирургии уха.

При сравнении с лидокаином [Hendolin H., Mattila M., 1974] оказалось, что анальгетический эффект 2% раствора картикаина продолжался 126 мин, а у 2% раствора лидокаина он длился 106 мин. Авторы отмечают более низкую токсичность картикаина. По данным R. Ebert (1974), сравнение с мепивакаином (карбокаином) при инфильтрационной и регионарной анестезии показало, что 1% раствор картикаина создает более короткий латентный период и значительно большую длительность анальгезии, чем 1% раствор мепивакаина. В. Reng и Н. Auberger (1974) рекомендуют картикаин наравне с лидокаином для эпидуральной анестезии при акушерско-гинекологических операциях. U. Helms и соавт. (1979) сравнивали действие 2% раствора картикаина с 2% раствором лидокаина, используемым при перидуральной анестезии у пожилых больных. Существенных различий в обезболивающем действии этих препаратов авторы не отметили. G. Boaro, G. Mayer (1979) сообщают об успешных клинических испытаниях нового анестетика местного действия — картикаина для регионарного обезболивания в ортопедии и травматологии.

В последние годы в зарубежной литературе уделяется большое внимание фармакокинетике местных анестетиков. Использование многих из них для эпидуральной анестезии при акушерских операциях вызвало большой интерес к проникновению местных анестетиков через плацентарный барьер, что небезразлично для жизнедеятельности плода. Применяемые в настоящее время для перидуральной анестезии местные анестетики (лидокаин, бупивакаин и его производное мепивакаин — карбокаин), картикаин и этидокаин проникают через плацентарный барьер через 1—3 мин после введения. В крови плода они на 1/3 — 1/2 меньше связаны с белками, чем в материнской крови. Через плаценту они проникают посредством диффузии, что зависит от физико-химических свойств препарата, способности растворяться в жирах, молекулярной массы, степени диссоциации молекулы и концентрационного градиента. Местные анестетики быстро распределяются по органам. Установлено, что, например, лидокаин через 2 мин после введения обнаруживается в головном мозге, сердце, печени, где его концентрация выше, чем в крови плода и матери. Распределение анестетика происходит избирательно. Максимальная насыщенность препаратом головного мозга, миокарда, почек наблюдается у матери. Печень плода больше, чем печень матери, поглощает анестетик. По экспериментальным данным L. Irestedta и соавт. (1978), при введении в нижнюю полую вену матери бупивакаина 80% его поглощается печенью плода в течение 1 ч.

Интересны обобщающие данные L. Mather, G. Tucker (1976) по фармакокинетике и биотрансформации местных анестетиков. Независимо от вида местного анестетика скорость его всасывания снижается в соответствии со способом его применения в следующей убывающей последовательности: блокада межреберных нервов, каудальная блокада, перидуральная блокада, блокада плечевого сплетения, блокада нервов нижних конечностей. Полупериод существования (ППС) умеренно нарастает с увеличением анестезирующего эффекта. Клиренс понижается последовательно в ряду: этидокаин, лидокаин, мепивакаин, бупивакаин.

При орошении аэрозолем лидокаина слизистой оболочки дыхательных путей его содержание в крови значительно меньше, чем при введении той же дозы внутривенно. Весьма интересны данные о том, что при использовании концентрированных растворов анестетиков пик их концентрации выше, чем при введении тех же доз в слабых растворах. При всех видах проводниковой анестезии добавление к раствору анестетика эпинефрина 1:200 000 снижает пик их концентрации в плазме крови. Описаны следующие 3 вида химических превращений (биотрансформации) в организме местных анестетиков амидной структуры: ароматическое гидроксилирование — для мепивакаина и маркаина; N-деалкилирование — для этидокаина; амидный гидролиз — для лидокаина. Бупивакаин может подвергаться как гидроксилиро-ванию, так и деалкилированию, а этидокаин — диалкилированию и амидному гидролизу.

По данным J. Lofstrom (1978), современные местные анестетики легко проходят через капиллярные мембраны и быстро распределяются в интерстициальной жидкости. Они очень быстро проникают в легкие, сердце, центральную нервную систему, почки и печень. Концентрация местного анестетика в ЦНС может вскоре оказаться в 3—4 раза, а в легких и почках — в 10—15 раз выше, чем в крови. На более поздних стадиях местный анестетик сосредоточивается в хуже перфузируемых тканях (мышцы и жировая ткань).

По данным Н. Redersen и соавт. (1978), местные анестетики амидного типа метаболизируются печенью, следовательно, могут кумулировать. Препараты типа эстеров гидролизуются холинэстеразой плазмы, поэтому их уровень в крови быстро снижается.

Многие из приведенных местных анестетиков используются в Советском Союзе для местной инфильтрационной, регионарной, спинномозговой и перидуральной анестезии [Харчев Л. С, 1976; Ланцев Е. А., 1976; Сазонов Н. Б.., 1976; Крылов В. С, 1979]. Часть из них производится отечественной фармацевтической промышленностью, другие закупаются за рубежом. Описание некоторых современных анестетиков местного действия, не используемых в нашей стране, дано для сравнения с применяемыми у нас аналогичными препаратами.

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами