Экстренная медицина

Стало аксиомой, что ребенок — это не взрослый в миниатюре. Данны­ми возрастной анатомии и физиологии доказано, что растущий и разви­вающийся организм имеет характерные особенности, отличающие его от организма взрослого человека. Для примера можно указать на разницу пропорции различных частей тела у ребенка и у взрослого, морфологиче­скую и функциональную незрелость отдельных органов и систем у детей, Чем меньше по возрасту ребенок, тем яснее выражены эти свойства.

На фоне анатомо-физиологических особенностей многие патологиче­ские процессы, в том числе заболевания, подлежащие хирургическому лечению, в детском, возрасте протекают своеобразно. Характерными в этом от­ношении являются гнойно-воспалительные процессы, в частности острый аппендицит, который у маленьких детей не имеет «классической» клиниче­ской картины, труднее диагностируется, чаще приводит к осложнениям. В периоде новорожденности встречаются, кроме того, заболевания, не на­блюдающиеся в других возрастных группах или у взрослых (омфалит, флегмона новорожденных). Ввиду особых анатомо-физиологических и иммунобиологических свойств организма новорожденных у них многие гнойные процессы даже при слабо выраженных местных явлениях могут обусловить тяжелый сепсис.

По-особому протекают у детей репаративные процессы. Хорошо из­вестно, что кость ребенка регенерирует значительно быстрее, чем взрослого человека, поэтому сроки иммобилизации при переломах костей в детском возрасте значительно укорочены. Однако репаративные процессы в мягких тканях по сравнению с костной системой замедлены, поэтому заживление случайных или операционных ран у детей наступает в те же сроки, что и у взрослых, а иногда у ослабленных детей затягивается.

Определенным возрастным группам свойственны заболевания, наблю­дающиеся преимущественно в данном возрасте. Классическим примером могут служить два распространенных острых хирургических заболевания — инвагинация и аппендицит. Первое исключительно редко наблюдается в старшем возрасте, так же как второе — у грудных детей. Об этом писал еще Г. Мондор: «Врач, вызванный срочно к грудному ребенку вследствие внезапных тяжелых явлений со стороны брюшной полости, должен в пер­вую очередь подумать об инвагинации, а вызванный к ребенку от 2 до 15 лет — прежде всего, должен вспомнить об аппендиците». К числу преимущественно детских хирургических болезней относится большая группа по­роков развития. Помимо явно выраженных аномалий наружных органов и тех пороков развития, которые обусловливают острые процессы у ново­рожденных, существуют так называемые скрытые пороки развития вну­тренних органов, симптомы которых выявляются значительно позднее. Для правильной оценки поздних симптомов и, следовательно, правильной трактовки заболевания неоценимую помощь врачу оказывает знание воз­растных особенностей. Например, при выделении крови через прямую киш­ку у ребенка первых 2 лет жизни причина чаще всего кроется в пороке раз­вития кишок (дивертикул Меккеля, удвоение кишечной трубки). Подобное же явление у ребенка более старшего возраста обусловлено, как правило, заболеванием приобретенного характера (полипы кишок, трещины заднего прохода и т. п.). На почве пороков развития органов брюшной полости у детей нередко наблюдаются явления кишечной непроходимости, проте­кающей в острой или хронической рецидивирующей форме. Чем младше ребенок, тем чаще врач встречается с заболеванием врожденного характера.

В связи с большим удельным весом среди хирургической патологии детского возраста аномалий и пороков развития, требующих оперативной коррекции, исключительно важное значение приобретает правильный вы­бор сроков оперативного вмешательства. Решение этой важной тактиче­ской задачи начинается с того момента, когда ребенок поступил под на­блюдение хирурга и установлен первичный диагноз. Следует учитывать, что откладывание операции может отрицательно повлиять на дальнейшее развитие ребенка. Такие аномалии, как диафрагмальная грыжа, болезнь Гиршпрунга, некоторые пороки развития прямой кишки, постепенно вызы­вают вторичные изменения в организме и с течением времени обусловли­вают отставание в физическом развитии. В соответствующем разделе мы приводим сроки, считающиеся оптимальными для выполнения операции при том или ином пороке развития.

В выработке тактики и определении срока операции, а особенно при лечении или амбулаторном долечивании больного ребенка, всегда прихо­дится учитывать особенности его дальнейшего развития. Этот фактор ро­ста иногда оказывается «союзником» врача, но иногда играет прямо проти­воположную роль. Например, некоторые деформации конечностей в результате перелома костей с ростом ребенка могут полностью испра­виться. В частности, это относится к переломам со смещением по длине и в поперечном направлении (осевые смещения не имеют тенденции к само­произвольной коррекции!). И напротив, кажущиеся в раннем детстве незна­чительными травматические повреждения или инфекционные поражения (остеомиелит) эпифизарной зоны в дальнейшем приводят к стойким деформациям.

Детскому хирургу приходится учитывать психическую незрелость па­циента, которая создает большие трудности при установлении диагноза. Многие дети пугливы, недоверчивы, негативны. Они не обладают способ­ностью ясно сформулировать свои жалобы, определить локализацию боли (а часто скрывают ее!), чем могут ввести врача в заблуждение. Негативную реакцию со стороны ребенка могут вызвать неряшливый вид персонала, разные «мелкие конфликты» с родителями, сухое официальное обращение с больным, а также необычная обстановка кабинета врача, связанная с представлением о боли. В кабинете детского врача-хирурга должна быть создана обстановка, к которой ребенок привык дома или в детских учре­ждениях: картины со сказочными сюжетами, игрушки, детские столы и стулья и др. Не должны располагаться на виду хирургические инстру­менты и оборудование, один вид которых внушает ребенку страх, вызывает возбуждение, плач, активное сопротивление. Большое значение имеет уме­ние врача найти индивидуальный контакт с ребенком. Это удается достичь ласковым обращением, неторопливостью, но отнюдь не сюсюканьем. Иногда полезно «взять в союзники» конфету. Врачу всегда приходится быть настороже: контакт с больным ребенком, который возникает порой ценой больших усилий, непрочен. Малейшая неосторожность, и этот кон­такт нарушится. Дети не понимают ни смысла, ни необходимости исследо­ваний. Поэтому такие неприятные для ребенка процедуры, как осмотр зева, пальцевое исследование прямой кишки и др. производят в последнюю очередь.

Совершенно недопустимым надо считать «конвейерный метод» приема больных, когда, например, медсестра делает перевязку или другую манипу­ляцию, ребенок этот кричит, а врач одновременно осматривает следую­щего.

Целый ряд диагностических и лечебных манипуляций, которые у взрослых обычно выполняют без анестезии или под местным обезболива­нием, у детей требует общей анестезии. Учитывая, что возможности по­следней в амбулаторных условиях ограничены, часто возникает необходи­мость в госпитализации даже при тех заболеваниях, лечение которых входит в компетенцию так называемой малой хирургии. В этом отношении весьма рациональной и экономичной формой медицинской помощи являет­ся организация «стационаров одного дня», когда ребенка на короткое вре­мя помещают в стационар для выполнения несложного хирургического вмешательства или поднаркозной диагностической манипуляции, а затем выписывают на амбулаторное долечивание.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи о хирургической помощи:

- Детский травматизм и его профилактика

- Госпитализация хирургических больных