Экстренная медицина

В связи с  существенной перестройкой в системе здравоохранения, направленной на улучшение качества лечебных мероприя­тий и повышение эффективности лечения, происходит внедрение в теорию и практику педиатрии ведущих положений реабилитации, под которой принято понимать совокупность медицинских, социально-экономических и других мероприятий, направленных на макси­мально быстрое и полноценное восстановление здоровья больного, а также как можно более раннее возвращение его к нормальным условиям жизни, учебы, труда. У детей в отличие от взрослых реабилитация обеспечивает в то же время развитие всех функций и систем, предупреждая задержку ро­ста и развития.

В послеоперационном реабилитационном лечении нуждаются в основ­ном дети, которым производят сложные реконструктивные и пластические операции на толстой кишке и промежности по поводу пороков развития (аноректальные аномалии, болезнь Гиршпрунга и др.). Ведущая роль в этом вопросе принадлежит оперирующему хирургу или лечащему врачу. Вместе с тем нельзя умалять роли поликлинического звена. Врачи поликли­ник, под наблюдение которых выписывают больного, должны иметь ис­черпывающую информацию и конкретные рекомендации, касающиеся ре­абилитационных мероприятий и методов их осуществления. Применитель­но к разбираемому контингенту больных наиболее важными и ключевыми положениями можно считать следующие:

1) процесс реабилитации должен осуществляться непрерывно, пока не будут достигнуты в минимально короткие сроки максимальное восстано­вление здоровья, нормализация функции кишечника;

2) индивидуальный характер как программы реабилитации, так и при­меняемых средств с учетом индивидуальных особенностей личности ре­бенка и своеобразия патологических, морфологических и функциональных изменений. Реабилитация больного ребенка после первичной или повторной реконструктивно-восстановительной операции может быть подразделена на 2 этапа: первый — реадаптация; второй — реабилитация в прямом смысле слова.

Первый этап следует непосредственно за оперативным вмешатель­ством. До этого момента организм ребенка адаптировался к патологиче­ским условиям, следствием чего являются такие физиологические отклоне­ния, как потеря позывов на дефекацию, а также различные вторичные изменения в организме — гипотрофия, анемия, дисбактериоз и др. После восстановления нормального пассажа кишечного содержимого и ликвида­ции хронической каловой интоксикации условия резко меняются, и в тече­ние определенного времени происходит реадаптация организма вооб­ще и функции воссозданной прямой кишки и ее удерживающего аппарата в частности. Ускорения этих процессов добиваются с помощью общих и местных лечебных мер.

Общие лечебные меры заключаются в назначении лечебного питания, витаминотерапии, ферментных и бактериальных препаратов, сти­муляторов организма. Лечебное питание основывается отчасти на понима­нии патогенеза болезни, отчасти на эмпирических данных. Во всяком слу­чае пища ребенка должна быть легко усвояемой, следует исключить острые блюда и продукты с большим содержанием клетчатки. Согласно номерной системе лечебных диет, разработанной в Институте питания АМН СССР, больше всего подходит диета № 1 (вариант 1): отварное мясо или рыба, сметана, яйца всмятку, молочные каши-размазни, хлеб пшеничный подсу­шенный, сваренные на пару овощи (кроме капусты, репы, брюквы, огурцов, лука), овощные и молочные супы, свежие сладкие ягоды и фрукты, некреп­кий чай с молоком. Режим питания — равномерные приемы пищи 4—6 раз в день. При этом следует учитывать объем резекции толстой кишки, харак­тер стула. При склонности к запору в диету вводят больше продуктов, спо­собствующих послаблению (фрукты, овощи, мясной суп, жирное мясо, зе­лень, кисломолочные продукты, капуста, мед, чернослив, свежий хлеб), а при склонности к поносам — укрепляющие (рис, нежирное мясо, мучные изделия, бананы, картофель).

Значение недостаточности витаминов в патогенезе различных заболева­ний у детей и необходимость использовать их в комплексной фармакотера-пии на разных этапах хорошо известны. Для повышения неспецифической сопротивляемости организма и ликвидации последствий хронической кало­вой интоксикации, ацидоза и гипоксии, снижения активности тканевых фер­ментов и ферментов желудочно-кишечного тракта особенно важны вита­мины А, С, Вб, В]2, фолиевая кислота.

При тяжелых клинических формах свищевых форм атрезий, болезни Гиршпрунга и др. наряду с общей гипотрофией и гипопротеинемией неред­ко отмечается снижение секреции и активности переваривающих пищу фер­ментов желудочно-кишечного тракта. В таких случаях необходимо назна­чать препараты протеолитических ферментов желудка и поджелудочной железы — пепсин, панкреатин или панзинорм в возрастных дозировках.

Необходимо также назначать бактериальные препараты (бифидумбак-терин, колибактерин), ввиду того что нередко у больных наблюдается ки­шечный дисбактериоз. Бактериальные препараты — это лиофильно высу­шенная масса живых микробных тел, обычно обитающих в здоровом кишечнике ребенка. Эти препараты назначают внутрь после разведения в воде или растворе глюкозы. Размножаясь, они подавляют жизнедеятель­ность патогенной микрофлоры. Бифидумбактерин применяют у детей первых лет жизни по 2 — 2,5 дозы 1 —2 раза в день за 30 мин до еды в тече­ние 15 — 20 дней. Колибактерин назначают детям более старшего возраста по 5—10 доз в течение 35 — 40 дней.

Из препаратов стимулирующей терапии наиболее эффективен апилак, пиримидиновые производные, препараты железа. Апилак назначают для лечения гипотрофии и стимуляции аппетита у грудных и детей более стар­шего возраста по 5 мг в виде свечей 3 раза в день в течение 7—15 дней. Пи­римидиновые производные (пентоксил, метилурацил) увеличивают образо­вание антител и лейкоцитов в периферической крови, повышают фагоци­тарную и переваривающую активность лейкоцитов и клеток ретикулоэндотелия, а также усиливают регенеративные процессы. Суточная доза пентоксила: детям до 3 лет — 0,025 г, 3 — 8 лет — 0,05 г, 8—12 лет — 0,075 г, старше 12 лет —0,1 г; метилурацила: детям до 3 лет — 0,08 г, 3 — 8 лет —0,1—0,2 г, 8 — 12 лет — 0,3 г, старше 12 лет —0,5 —0,7 г. Принимают препараты 3—4 раза в сутки после еды в течение 7—10 дней. Целесообраз­но назначать препараты железа, так как оно входит в состав гемоглобина и других тканевых ферментных систем. Эти препараты особенно показаны детям с анемией и гипотрофией. Лечение проводят длительно, курсами, одновременно с витаминотерапией.

Местные мероприятия имеют большое значение для ускоре­ния процессов реадаптации конечного отдела кишечника к новым усло­виям, особенно в случаях низведения кишки. Здесь необходимо учитывать по крайней мере 3 момента:

1) у значительного числа больных с первых дней жизни отсутствует на­вык самостоятельного опорожнения кишечника, т. е. у них не сформирова­лись соответствующие рефлекторные механизмы дефекации;

2) при радикальной операции (резекции ректосигмоидного отдела) на место неперистальтирующей прямой кишки низводят участок перистальтирующей ободочной кишки, который в последующем должен выполнять не свойственную ему функцию;

3) в случаях повторных вмешательств предшествовавшие вмешатель­ства иногда в значительной мере нарушают местную анатомию и нервно-рефлекторные связи, что значительно усложняет реадаптацию.

Перечисленные выше моменты и определяют необходимость проведе­ния и задачи реабилитационного лечения, которые сводятся к выработке нормального позыва к дефекации, а также тренировке новообразованной прямой кишки и ее воссозданного запирательного аппарата. Обе эти зада­чи решаются одновременно с помощью комплекса лечебных мероприятий.

После операций на промежности и в аноректальной зоне, связанных с резекцией кишки, в течение определенного времени (от 10—12 дней до 1 мес и более) могут держаться явления анастомозита. При этом наблю­даются выделения из прямой кишки, довольно сильно раздражающие кожу промежности, в связи с чем у ребенка отсутствует анальный контроль. Чтобы это не перешло в привычку, необходимы тщательный туалет про­межности, обработка кожи нейтральным жиром или бальзамическими ма­зями типа винилина. Благоприятные результаты получают от применения препаратов пчелиного клея (мазь пропоцеум), который оказывает противо­воспалительное, противозудное и антитоксическое действие. Такое же дей­ствие оказывают тепловые ванны с добавлением калия перманганата. С 6 —7-го дня после операции ставят теплые микроклизмы (38 — 40 °С) с та­ким же раствором, лучше 2 раза в сутки — утром и вечером в течение 12—14 дней.

После того как анастомоз окрепнет, прекратятся жидкие выделения из прямой кишки и исчезнут последствия операционной травмы околопрямо­кишечного пространства, переходят к выработке рефлекса на дефекацию. Основным методом является регулярный режим опорожнения, очисти­тельные и тренировочные клизмы. Их ставят в одно и то же время, лучше утром после завтрака, чередуя теплые и прохладные (комнатная температу­ра), в течение 15 — 20 дней подряд. Через 1 — 11/2 мес курс повторяют. Одно­временно побуждают ребенка делать упражнения на удержание: вначале он удерживает 200 — 250 мл воды, затем объем увеличивают; опорожнять ки­шечник при этом заставляют ребенка не сразу, а порциями. Такие упражне­ния необходимы в случаях сфинктеропластики при пороках развития аноректальной зоны, повреждениях.

Для профилактики резидуального стеноза заднего прохода, особенно при выраженной склонности к рубцеванию, проводят бужирование расши­рителями Гегара вначале через день, затем 2 раза в неделю и контрольное через 1—2 мес после окончания бужирования. Детям до 3-летнего возраста максимальный размер бужа — № 12, от 4 до 7 лет — № 13 — 14, старше — № 15-17.

Продолжительность первого этапа реабилитации — не менее 2 мес. Ос1-новная часть программы первого этапа реализуется в стационаре до выпи­ски ребенка, а другая часть — амбулаторно под наблюдением хирурга по­ликлиники. Весьма желательны функциональные исследования (сфинктеро-метрия и др.).

Второй этап — реабилитация в прямом смысле слова. Однако следует отметить, что резкой границы между первым и вторым этапами не суще­ствует. Одну часть мероприятий второго этапа проводят параллельно с ме­роприятиями первого этапа, другую — вслед за ними.

При осуществлении второго этапа реабилитации главная задача со­стоит в окончательном закреплении навыков самостоятельной дефекации, нормализации функции удерживающего аппарата прямой кишки. Основны­ми методами, которые применяют на данном этапе, являются лечебно-вос­питательные мероприятия, лечебная физкультура, санаторное лечение.

Лечебно-воспитатательный процесс призван создать у ре­бенка положительный эмоциональный фон, вселить уверенность в благо­приятных результатах лечения. Организующая роль в этом вопросе принадлежит лечащему врачу и хирургу поликлиники, от которых родите­ли, воспитатели дошкольных учреждений и школьные педагоги должны по­лучать соответствующие рекомендации и указания. В частности, для ребен­ка или подростка, страдающего недержанием кала и посещающего школу, очень важно создать условия, чтобы он в любое время мог беспрепятствен­но покинуть класс для опорожнения кишечника. Такая необходимость практически неизбежна и при учащенных позывах на дефекацию, а система­тическое подавление рефлекса приводит к срыву адаптации и функцио­нальным отклонениям.

Лечебная физкультура — использование физических упражне­ний различного характера, подвижных игр и т. п. Суммарный эффект бла­гоприятных изменений, происходящих в организме под влиянием физиче­ских упражнений, выражается в укреплении здоровья, улучшении физиче­ского развития, расширении функциональных возможностей физиологиче­ских систем, в частности пищеварения. Этот эффект увеличивается при одновременном использовании лечебного массажа передней брюшной стен­ки в виде поглаживания, растирания, разминания и вибрации, которые про­изводят по ходу часовой стрелки, т. е. по направлению пассажа кишечного содержимого. Для укрепления удерживающего- аппарата прямой кишки применяют местную лечебную гимнастику (тренировка сфинктера после проктопластики): через заднепроходное отверстие вводят газоотводную трубку на глубину 4—5 см и заставляют ребенка сжимать ее сфинктером. Начинают с 3 — 5 сокращений и постепенно доводят их количество до 25 — 30. После этих упражнений ребенок должен ходить и удерживать труб­ку в течение 3 — 5 мин.

Для нормализации сократительной функции ободочной кишки и удер­живающего аппарата прямой, а также восстановления акта дефекации ши­роко применяют физиотерапию, в частности электростимуляцию. Она, как известно, особенно эффективна при воздействии на гладкую мускулатуру. Электростимуляцию назначают в случаях недостаточности сфинктера. Ее проводят либо диадинамическими токами (аппарат низкочастотной тера­пии — модель 717), либо синусоидальными модулированными точками (ап­парат «М Амплипульс-3»), либо импульсными токами с прямоугольной и экспотенциальной формой импульсов (аппарат «Эндотон-1»). Один элек­трод площадью 100 — 200 см2 (в зависимости от возраста ребенка) распола­гают на спине в проекции Тh10-L1; второй, раздвоенный и меньшей пло­щади, — на передней брюшной стенке по ходу толстой кишки справа и слева. Продолжительность процедуры — 15 — 20 мин, на курс лече­ния — 15 — 25 процедур. При явлениях недержания кала весьма эффективно использование аппарата СНИМ-3 с ректальными электродами. Электро­стимуляцию назначают через 2 — 3 мес после операции. В случае необходи­мости ее повторяют с интервалом 3 — 6 мес. Одновременно целесообразно назначать тренировочные клизмы по схеме, описанной при первом этапе.

Закреплению полученных положительных результатов терапии способ­ствует санаторно-курортное лечение, которое лучше всего про­водить в санаториях Железноводска, Трускавца.

Программу реабилитации в целом и применяемые средства необходи­мо использовать с учетом морфологических и функциональных изменений в каждом конкретном случае; иначе говоря, они должны быть индиви­дуально скорригированы. Продолжительность второго этапа может быть разной. В среднем она составляет от 6 мес до 2 — 3 лет.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Диспансеризация

- Основные принципы работы хирурга в поликлинике

- Детский травматизм и его профилактика