Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе больным с политравмой
Основы хирургии - Организация хирургической помощи

Лечение, начатое на догоспитальном этапе, продолжается в стационарных условиях. При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести:

—тщательное и быстрое обследование с оказанием квалифициро­ванной помощи;
—проверку повязок, иммобилизации, правильности наложенных жгутов и исправление выявленных недостатков.

Первый — реанимационный период. В этот пе­риод начинают намеченную борьбу с шоком. Сроки этой терапии должны быть максимально короткими. В реанимационном отделе­нии необходимо проводить комплексную терапию, содержащую ряд основных мероприятий: стабилизацию кровообращения, полное обезболивание, надежную иммобилизацию, кислородотерапию, ран­нее оперативное вмешательство, коррекцию всех нарушенных фун­кций организма. Первоначальная диагностика заключается в быс­трой оценке общего состояния. Больного перед осмотром следует раздеть полностью. Тщательно осматривают голову, грудную клетку,  живот,  конечности.  Обращают внимание на общий вид больного, окраску кожных покровов и слизистых, состояние пульса, локализацию ран, ссадин, гематом, положение (вынужденное, пассивное, активное), что позволяет ориентировочно выявить повреждения. Исследуют перкуторно и аускультативно грудную клетку, пальпируют живот. Диагностику уточняют рентгенологиче­ским обследованием.

Рентгенологическое обследование больных с политравмами в остром периоде лучше проводить в реанимационном отделении с помощью любого передвижного рентгеновского аппарата, без перекладывания пострадавшего. Снимки делают в двух проекциях, меняя лишь положение трубки аппарата, а иногда приходится делать снимки в атипичных проекциях. Если пострадавший нахо­дится в очень тяжелом или терминальном состоянии, то следует временно отказаться от рентгенологического обследования, ори­ентируясь только на клинические данные.

Если имеется затрудненное дыхание, то нужно осмотреть полость рта и удалить слизь, кровь, рвотные массы, съемные зубные протезы, поправить и фиксировать западающий в полость гортани язык. При осмотре грудной клетки определяют экскурсию ее при дыхании, западение и выбухание части грудной клетки, всасывание воздуха в рану, набухание шейных вен. Нарастающая глухость сердечных тонов при аускультации может навести мысль врача на повреждение сердца и его тампонаду, особенно в тех случаях, когда имеется рана груди в проекции сердца. Если диагностирован гемопневмоторакс, то следует удалить жидкость и отсосать воздух из плевральной полости шприцем, поставить резиновый дренаж. Это позволит устранить дыхательную недоста­точность и дообследовать больного. Если у пострадавшего с соче­танной травмой было выявлено ранение сердца или крупных сосудов, повреждение легкого и напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс с прогрессивным ухудшением общего состояния, то необходимо как можно быстрее начать операцию, несмотря на сочетанные повреждения других областей тела.

При закрытой травме живота важно не столько установить точно, какой орган поврежден, хотя и это имеет определенное значение, сколько определить показания к неотложному оперативному вмеша­тельству, от которого зависит судьба пострадавшего. Если противо­шоковые мероприятия неэффективны, то следует думать о наличии повреждений органов живота, и для уточнения диагноза применить инструментальные методы обследования, т. е., прежде чем произво­дить диагностическую лапаротомию, следует произвести лапаро-центез и лапароскопию. Применение лапароцентеза и лапароскопии не представляет опасности для больного и не утяжеляет его состояние, а диагностическая их достоверность равна соответственно 80 и 99%. Так называемое динамическое наблюдение за состоянием больного с повреждением живота в течение нескольких часов опасно, так как может привести к запоздалому чревосечению. Пробная лапаротомия, выполненная без достаточных оснований у больных с очетанной травмой, не менее опасна. Неправильная хирургическая тактика при закрытых повреждениях живота ведет к повышению процента летальности. Если, несмотря на тяжелое состояние, выявлены абсолютные признаки открытых повреждений живота, такие, как выпадение сальника, петель кишечника и их содержимого, выделение желчи и мочи, то необходимо произвести оперативное вмешательство с ревизией брюшной полости и устранением повреждений.

Второй — лечебный период. Главной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема опера­тивных вмешательств. По степени срочности проведения операции и их объему выделяют 4 группы пострадавших.

Первую группу составляют больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказать неотложной помощи: массивное кровотечение при разрывах паренхиматозных органов (печень, селезенка), тампонада сердца, открытый пневмото­ракс, большой и тотальный гемоторакс, массивное повреждение легкого, двойные «окончатые» или «клапанные» переломы ре­бер и т. д. Как правило, эти пострадавшие поступают в тяжелом, иногда в терминальном состоянии с артериальным давлением ниже критического уровня. При наружном артериальном кровотечении проводится только временный гемостаз — наложение зажимов, жгута. Если выявлены переломы конечностей, производят транспор­тную иммобилизацию.

Во вторую группу входят больные с политравмой без профузного кровотечения, без глубоких расстройств дыхания — повреждения полых органов живота, с клапанным пневмотораксом, внутричерепными гематомами, закрытыми тяжелыми повреждения­ми конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. Это время необходимо для проведения реанимаци­онных мероприятий, стабилизации гемодинамических показателей, улучшения внешнего дыхания, дифференциальной диагностики. При наличии переломов конечностей, ребер производят анестезию мест переломов, блокады и накладывают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.

Третью группу составляют больные с тяжелыми, доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Оперативные вмешательства у них проводят только после выведения из травматического шока. В связи с риском операции производят только при открытых переломах конечностей в виде тщательной первичной хирургической обработки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей и призна­ках их нежизнеспособности. При закрытых повреждениях в первое время после выведения больного из шока следует ограничиться лишь одномоментной репозицией отломков с наложением гипсовых повязок или скелетного вытяжения.

В четвертую группу входят больные с нетяжелыми повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят первичную хирургическую обработку ран, лечебную иммобилизацию конечностей. Как правило, остеосинтез производят при угрозе сдавления сосудисто-нервных образований, перфорации кожи от­ломками. При наличии показаний остеосинтез проводят наиболее щадящими способами с применением компрессионно-дистракционного внеочагового остеосинтеза. Следовательно, при сочетанных и множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата боль­шинство оперативных вмешательств переносится во второй, лечебный, период политравмы.

При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчить уход за пострадавшим, обеспечить возможно более раннюю активизацию больного. Более 40% боль­ным с закрытыми множественными переломами проводят консерва­тивное лечение — скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок. Такая тактика обусловлена общим тяжелым состоянием больного, недостаточностью сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, наличием вколоченных переломов или переломов с небольшим смещением отломков и без интерпозиции мягких тканей между ними. При отсроченном остеосинтезе закрытых повреждений предпочтение отдается фиксаторам, которые обеспечивают ста­бильный остеосинтез, позволяют отказаться от внешней иммобили­зации. К ним относят компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Гудушаури, Калнберза; шарнирно-дистракционный аппарат Волкова — Оганесяна; пластины, штифт Кюнтчера и др.

Такой метод остеосинтеза облегчает уход за оперированным больным, позволяет провести раннюю активизацию пострадавшего и раннюю нагрузку на конечность. При повреждении двух соседних сегментов обычно пользуются комбинацией нескольких методов стабильного остеосинтеза. Так например, при переломе бедра и болыпеберцовой кости проводят интрамодулярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень.

Третий — реабилитационный период. Большое значение в проблеме лечения больных с политравмой приобретает третий, реабилитационный, период. В этом периоде перед врачами стоит ряд основных задач:

—сохранить веру в успех лечения у временно нетрудоспособных больных, неуклонно проводить укрепление их физического и психиче­ского состояния;

—приспособление инвалидов к новым условиям жизни, насту­пившим в результате травмы;

—обучение профессии, их переквалификация.

В этом периоде после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суста­вов путем проведения лечебной гимнастики, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, плавания. Кроме того, произво­дится лечение осложнений, связанных с политравмой.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами