Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 
Особенности хирургии новорожденных
Основы хирургии - Организация хирургической помощи

Значительные успехи в хирургии новорожденных стали возможны с момента появления специализированных палат, отделений, а затем и центров по оказанию хирургической помощи новорожденным, в которых работают специально подготовленные детские хирурги, педиатры, анестезиологи и средний медицинский персонал.

Исход лечения во многом зависит от своевременной диагностики, выявления и правильной оценки первых симптомов заболевания в родильном доме. Вследствие поздней диагностики (в течение 1—2 сут после появления первых симптомов заболевания) у новорожденного развиваются тяжелые осложнения: аспирационная пневмония с ателектазами, некроз кишечника и перитонит, необратимые изменения гомеостаза и др.

Хирургия новорожденных на 80%—хирургия неотложная. Причинами, вызывающими неотложные состояния, могут быть пороки развития различных органов и систем и острая гнойная хирургическая инфекция. Все неотложные состояния и заболевания, которые их вызывают, можно подразделить на три большие группы, выделенные на основании ведущего клинического синдрома.

Заболевания, сопровождающиеся развитием внутригрудного напряжения

Заболевания, не сопровождающиеся развитием внутригрудного напряжения

А. Синдром дыхательной недостаточности

Внутрилегочные:

1)врожденная лобарная эмфизема

2)кисты легкого

3)Внелегочные:

1)спонтанный пневмоторакс

2)диафрагмальная грыжа

3)пиопневмоторакс при бактериальной деструкции легких

Синдром Пьера Робена

Ателектазы легких

Атрезия пищевода

Трахеопищеводный свищ

Б. Синдром рвоты

I. Врожденная кишечная непроходимость:

1)атрезии

2)стенозы

3)заворот

II. Острые воспалительные заболевания брюшной полости:

1)некротический энтероколит

2)перитонит различной этиологии

III. Пороки развития и заболевания пищевода и желудка:

1)халазия пищевода

2)врожденный короткий пищевод

3)грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

4)пилоростеноз

 

В. Гнойная хирургическая инфекция

1.  флегмона новорожденных

2.  острый метаэпифизарный остеомиелит

3.  хирургический сепсис

4.  гнойные заболевания мягких тканей

 

В детском отделении родильного дома для распознавания хирургической патологии имеет значение правильная оценка изменений поведения и состояния ребенка в динамике (беспокойство, отказ от груди, рвота, срыгивание, потеря веса, нарушение дыхания) и применение всех возможных в этих условиях методов исследования.

Помимо тщательного осмотра ребенка, выявления симптомов интоксикации, дегидратации, гипоксии, аускультации и перкуссии, пальпации живота должны быть применены зондирование желудка, ректальное исследование, прямая ларингоскопия, зондирование носовых ходов. Затруднение проведения зонда по пищеводу должно навести на мысль о наличии у ребенка атрезии пищевода. Обнаружение в желудке большого количества содержимого с патологическими примесями (желчь, зелень) свидетельствует о кишечной непроходимости. Зондирование желудка, кроме диагностического, имеет и лечебное значение — из желудка удаляется патологическое содержимое, вызывающее интоксикацию, газ, что увеличивает экскурсию диафрагмы, улучшает дыхание. Зондирование позволяет измерить количество патологических потерь и адекватно их восполнить.

К оценке патологических симптомов у новорожденных следует подходить особенно тщательно. Так, характеризуя такой симптом, как рвота, необходимо учитывать следующие его оттенки: время появления (часы, сутки жизни ребенка), связь с кормлением, характер проявления (регургитация, срыгивание, рвота «фонтаном»), характер рвотных масс (неизмененное молоко, створоженное, с примесью желчи, зелени, «кофейной гущи», «каловая» рвота), оценка динамики симптома (нарастает с течением времени или уменьшается). В некоторых случаях на основании оценки качественной характеристики этого симптома можно определить уровень и характер кишечной непроходимости и степень неотложности оперативного лечения.

Так же внимательно следует оценивать и изменения стула: нормой служит появление достаточно обильного мекониального стула в течение первых суток после рождения. Удлинение сроков появления, изменение количества, окраски, консистенции и качественного состава каловых масс является патологией.

Гнойная хирургическая инфекция у новорожденных также имеет свои отличительные черты. Особенности иммунологических реакций (быстрая истощаемость гуморального иммунитета, незавершенность фагоцитоза), анатомо-физиологические особенности строения кожи, клетчатки, костей и других органов и систем способствуют быстрой генерализации процесса. Поэтому такие, на первый взгляд, нетяжелые гнойные заболевания, как мастит, лимфаденит, абсцессы, следует лечить в условиях стационара. Особенно это важно для детей, родившихся недоношенными, от неблагоприятно протекавших беременности и родов.

При установлении диагноза хирургического заболевания уже в родильном доме начинают предоперационную подготовку, в понятие которой входят зондирование желудка, правильная транспортировка больного, выбор объема и характера дополнительных методов исследования, направленных на уточнение хирургического диагноза и степени нарушения гомеостаза. Основным компонентом этой подготовки является проведение симптоматической терапии для коррекции этих нарушений, профилактики инфекции.

Перевозить новорожденных необходимо в специализированном транспорте, оснащенном переносным кювезом. Во время транспортировки проводят лечебные мероприятия: отсасывают слизь изо рта и носа, дают кислород. Необходимым является соблюдение температурного режима (температура в кювезе 28—30°С).

При организации специализированных отделений и палат следует придерживаться строгого эпидемиологического режима, включающего разделение чистых и гнойных больных, выделение специальной операционной, тщательное мытье рук, смена халатов, обработка помещения, оборудования, соприкасающегося с больными, и т. д.

Рентгенологическое исследование новорожденного всегда начинается с обзорной рентгенографии. Обращается внимание на степень и равномерность газонаполнения желудка и кишечника, симметричность расположения органов грудной клетки, контуры диафрагмы, наличие патологических образований в грудной и брюшной полостях.

Только в тех случаях, когда обзорное исследование не помогает диагностике, прибегают к контрастированию желудочно-кишечного тракта. В качестве контрастного вещества чаще пользуются взвесью сульфата бария или йодолиполом. Перед исследованием производят аспирацию желудочного содержимого, затем дают сульфат бария (1 чайная ложка водной взвеси сметанообразной консистенции в 30—50 мл грудного молока). Детям в тяжелом состоянии контрастное вещество вводят по зонду. Рентгенограммы и рентгеноскопию производят в зависимости от предполагаемой патологии через 20 мин, 2 ч и далее, до 24 ч. При необходимости исследование начинается с изучения пищевода. Исключением для применения контрастного вещества является атрезия пищевода (ввиду возможности попадания его в трахеобронхиальное дерево).

При оперативном вмешательстве следует особенно бережно обращаться с тканями, пользоваться специальными инструментами, атравматическими иглами.

Залогом успеха операции являются тщательно проведенные предоперационная подготовка и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами