Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Уход за детьми в первом периоде ожоговой болезни
Основы хирургии - Организация хирургической помощи

Правильно поставленный уход предусматривает создание гигиенической обстановки для больного ребенка, выполнение назначений врача, лечебных процедур и наблюдение за всеми изменениями, происходящими в течение его болезни.

Уход за детьми в первом периоде ожоговой болезни

В первый период ожоговой болезни, до момента исчезновения признаков ожогового шока и стабилизации общего состояния, ребенок находится в отделении реанимации.

Роль медицинской сестры в период проведения обожженному ребенку противошоковой терапии чрезвычайно велика. Главными ее задачами являются точное выполнение всех назначений, наблюдение под контролем врача за ходом капельных внутривенных вливаний и регистрация происходящих изменений. Поскольку основу лечения первого периода ожоговой болезни составляет трансфузионная терапия, медицинская сестра, находящаяся у постели тяжелобольного обожженного ребенка, должна владеть искусством пункции подкожных вен, так как закупорка иглы в пунктированной вене или внезапное ухудшение в состоянии ребенка может потребовать экстренного внутривенного введения лекарственных препаратов в палате. Вместе с тем пункция подкожной вены у маленького ребенка — далеко не простая процедура, она требует подготовки и умения. Прежде всего необходимо заручиться надежным помощником, а лучше двумя, так как, заметив приготовления к пункции, ребенок начинает кричать и заранее сопротивляться. Далее надо выбрать подходящий кровеносный сосуд, хорошо заметный глазом и контурирующийся под кожей при нагнетании крови. Сеть подкожных вен у маленького ребенка может быть выражена слабо или вовсе не видна из-за значительного развития подкожного жирового слоя. Поэтому для пункции приходится использовать не только вены, находящиеся в области локтевого сгиба, но также и на тыле кисти и стопы, сгибательной поверхности нижней трети предплечья и голени, у внутренней или наружной лодыжек, в височной области и на боковой поверхности шеи. У детей первого года жизни можно пунктировать вены волосистой части головы. Чтобы вена стала отчетливо видимой, набухла, надо прекратить по ней ток крови, слегка сдавив мягкие ткани выше места предполагаемой пункции, и сделать массаж по ходу венозного сосуда — от периферии к центру. Для этой цели можно наложить тонкий жгут, но обязательно через мягкую прокладку, так как рыхлые и нежные ткани ребенка легко травмируются.

Так как диаметр детских вен невелик, игла для венепункции должна быть тонкой, с хорошо заостренным концом, проходимость ее следует проверить до прокола кожи. Подготовив иглу, область пункции обрабатывают спиртом и защищают стерильной салфеткой. Игла вводится под острым углом параллельно направлению вены. Поступление по игле капель крови свидетельствует о правильном положении иглы.

По окончании трансфузии игла извлекается из вены, а место укола зажимается стерильным шариком на 10—15 мин. Через 30 мин — 1 ч после остановки кровотечения можно сделать легкий массаж на месте инъекции. Это поможет сохранить периферическую вену для последующих пункций. Если пункция вены не удалась и на месте вкола образовалась гематома, на этот участок следует наложить полуспиртовой согревающий компресс.

В первом периоде ожоговой болезни для быстрого и эффективного восстановления гемодинамики используют главным образом центральные вены (верхняя и нижняя полые вены и их ветви). Поскольку внутривенная трансфузия должна осуществляться непрерывно в течение длительного времени, проводится катетеризация вены с введением поливинилового катетера. В периферический конец катетера туго вставляется инъекционная игла, к которой присоединяется система для трансфузии. Катетеризация центральной вены производится обычно чрескожно; периферической — как чрескожно, так и оперативно, путем ее обнажения. В любом случае для профилактики флебита и гнойного тромбофлебита необходимо строжайшее соблюдение правил асептики. Кожа в месте проникновения катетера в вену должна быть укрыта стерильным шариком и заклеена пластырем. При чрескожной катетеризации центральной вены пластырь используется также для прикрепления катетера к коже. Туалет спиртовым шариком вокруг катетера должен производиться ежедневно. Болезненность при нагнетании жидкости, легкое покраснение кожи, увеличение диаметра кожной раны по сравнению с диаметром катетера, следы серозного отделяемого на шарике, изолирующем катетер, являются признаками начинающегося воспаления и служат основанием для извлечения катетера из вены. О состоянии кожной ранки вокруг катетера сестра сообщает врачу, который и решает вопрос о способе дальнейшего введения жидкости.

В случае, если введение жидкости временно прекращено, а катетер остается в вене, для предупреждения образования тромба в его просвет вводится 5 мл изотонического раствора натрия хлорида с 0,1 мл гепарина, затем канюля закрывается заглушкой, заклеивается пластырем, и на эту область накладывается стерильная повязка или наклейка.

Перед повторным использованием катетера необходимо убедиться в его проходимости. Для этого к катетеру присоединяется 10-граммовый шприц, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида. Поршень шприца оттягивается на себя для получения обратного тока жидкости, до появления в просвете шприца крови, свидетельствующей о нормальной проходимости катетера. Разовое введение раствора лекарственных препаратов через катетер при отключенной системе капельного введения жидкости требует такого же контроля за проходимостью его, как описано выше. Временному закрытию катетера, находящегося в вене, каждый раз должно предшествовать введение гепарина. При отсутствии признаков воспаления катетер может находиться в вене максимум 5—7 дней.

Медицинская сестра должна уметь заполнять систему для разового внутривенного введения жидкости, укреплять ее на подставке, регулировать высоту расположения флакона с раствором. В ее обязанности входит наблюдение за герметичностью системы. Она должна проверять проходимость иглы, находящейся в вене, добавлять во флакон жидкость по мере расходования, следить за скоростью введения жидкости и реакцией больного. Она обязана контролировать, достаточно ли хорошо фиксирована к коже находящаяся в вене игла (катетер), а вся конечность — к гипсовой или фанерной шине и к кровати.

В настоящее время для капельного переливания крови используется система из прозрачной пластмассы для разового пользования; с ее помощью можно переливать не только кровь, но и любые жидкости, находящиеся во флаконах с резиновой пробкой. Система для переливания крови выпускается стерильной, заключенной в герметичный прозрачный пластмассовый мешочек.

Техника заполнения пластмассовой системы: ножницами разрезают пластмассовый мешочек и извлекают систему. Иглу, надетую на короткий конец системы, освобождают от колпачка, и ею прокалывают пробку флакона. Через пробку во флакон вводят вторую длинную иглу для впуска воздуха. Систему пережимают зажимом, находящимся здесь же в мешочке, после чего ослабляют защитный колпачок на второй игле, предназначенной для пункции вены. Флакон переворачивают вверх дном и укрепляют на штативе. Для вытеснения воздуха из системы и заполнения капельницы последнюю поднимают до того момента, как капельница окажется внизу, а капроновый фильтр — наверху. После этого ослабляют зажим, и корпус фильтра до половины заполняется жидкостью, поступающей через капельницу. Затем корпус фильтра опускают и производят заполнение жидкостью всей системы (рис. 13). Иглу для пункции освобождают от колпачка непосредственно перед пункцией, после подготовки операционного поля (рука больного), и ею производят венепункцию. В нормально функционирующей системе капельного переливания жидкость из флаконов должна каплями или струей, в зависимости от назначения, непрерывно поступать в вену. Если ток жидкости прекратился, надо выяснить, что вызвало эту остановку — недостаток давления в системе, нарушение ее герметичности или закупорка иглы (катетера). В любом случае надо проконтролировать, полностью ли удален воздух из системы. Даже самые мелкие пузырьки воздуха должны быть немедленно вытеснены из нее. При этом канюля должна быть отделена от иглы. Когда система заполнена жидкостью и соединена с иглой, надо попытаться увеличить давление столба жидкости в системе, подняв флакон с жидкостью на более высокий уровень. Если воздуха в системе нет, флакон поднят на максимальную высоту, а тока жидкости через капельницу по-прежнему нет, можно предположить, что произошла закупорка просвета иглы тромбом. Тогда нужно зажать систему и, отделив ее от иглы, проверить проходимость иглы, промыв ее изотоническим раствором натрия хлорида. Если жидкость свободно проходит через иглу, следует восстановить непрерывность системы. В случае непроходимости иглы необходимо пережать систему зажимом и вызвать врача. Пропитывание повязки над веной раствором свидетельствует о том, что непрерывность связи между иглой и канюлей нарушена, и ее надо немедленно восстановить. При этом должен восстановиться и ток жидкости из сосуда в вену больного. Появление припухлости мягких тканей над местом введения иглы (катетера) говорит о том, что стенка вены надорвана и жидкость поступает в ткани. В этом случае медицинская сестра должна наложить зажим на систему, чтобы прекратить ток жидкости, и вызвать врача. Вопрос о путях дальнейшего проведения трансфузионной терапии решается врачом.

На каждого ребенка, получающего трансфузионную терапию, заводится индивидуальный «шоковый лист». В него вносятся фамилия, имя и возраст ребенка, номер истории болезни, дата и час, с которого начато противошоковое лечение. Каждые 2 ч медицинская сестра вносит в карту показания артериального давления, частоту пульса и дыхания в минуту, температуру тела, количество выделенной мочи, указывает объем рвотных масс, если рвота имела место, количество выпитой жидкости, характер стула и другие изменения в состоянии ребенка (беспокойство, бред, судороги, потеря сознания и др.). Заметив нарастающую бледность ребенка, падение артериального давления, учащение пульса и дыхания, появление рвоты, снижение количества мочи, сестра должна сразу же сообщить об этих симптомах врачу. В карте отмечаются также количество и состав переливаемых жидкостей в соответствии со временем их введения, а также другие лечебные мероприятия, которые выполняются сестрой. Например, сестра отмечает, что с 6 до 8 ч ребенок получил в вену 200 мл плазмы, были сделаны три кислородные ингаляции, а с 8 до 12 ч перелито 200 мл полиглюкина, 150 мл крови и т. д. Анализ этих данных и динамики общего состояния ребенка позволяет врачу оценить эффективность трансфузионного противошокового лечения и, если надо, внести в его схему коррективы.

Кислородные ингаляции, необходимые ребенку, находящемуся в состоянии ожогового шока, проводятся увлажненным кислородом через носовой катетер. Катетер представляет из себя тонкую резиновую трубочку с тремя концами; два закругленных конца после смазывания вазелином вводятся в носовые ходы, третий конец трубки через тройник присоединяется к току увлажненного кислорода. Нижнюю часть катетера прикрепляют к щеке ребенка полосками лейкопластыря. Перед введением катетера надо очистить носовые ходы от корочек.

Проходимость катетера следует постоянно проверять, так как он может закупориться слизью и перестать функционировать.

При обширных ожогах учет выделенной ребенком мочи осуществляется с помощью введенного в мочевой пузырь катетера. Свободный конец катетера укрепляется с помощью пластыря к бедрам ребенка и присоединяется к резиновой трубке, она опускается в мерный сосуд, подвешенный к кровати. Через каждые 1—2 ч фиксируется объем выделенной мочи. Оцениваются ее прозрачность и цвет. При ожогах умеренной площади по мере выделения мочи производится учет ее количества.

Мочеприемники у мальчиков можно прикреплять полосками пластыря непосредственно к коже паховой области и лобку; девочек для сбора мочи можно уложить на надувное резиновое судно. Если ребенок помочился под себя, учитываются количество и масса пропитанных мочой пеленок.

Очень важна роль медицинской сестры в профилактике дыхательной недостаточности. Она может развиться у ребенка, находящегося в состоянии ожогового шока, остро или постепенно, особенно если ожогу кожных покровов сопутствует ожог дыхательных путей. Дыхательная недостаточность возникает вследствие западения языка при бессознательном состоянии ребенка, от скопления мокроты в трахеобронхиальном дереве или попадания рвотных масс в дыхательные пути, а также вследствие смыкания голосовой щели при нарастающем отеке дыхательных путей, вызванном ожогом слизистой оболочки. Дыхательная недостаточность проявляется вначале беспокойством ребенка, одышкой с раздуванием крыльев носа, затем обнаруживается втягивание межреберных промежутков при вдохе, посинение губ и ногтей, кожных покровов, в конце концов может наступить остановка дыхания. В случае возникновения этих симптомов до прихода врача сестре необходимо вытянуть вперед и фиксировать нижнюю челюсть ребенка, с помощью электроотсоса отсосать содержимое изо рта и носа, наладить подачу увлажненного кислорода. В случае остановки дыхания надо немедленно начать искусственное дыхание (см. стр. 28). Чтобы предупредить попадание рвотных масс в дыхательные пути, при первых признаках рвоты надо повернуть голову ребенка на бок, положить под его щеку полотенце, сложенное в несколько раз, и подставить почкообразный лоток. До прекращения рвоты нельзя оставлять ребенка без присмотра. При рвоте прием пищи и воды через рот не разрешается.

Кормить и поить ребенка, находящегося в состоянии ожогового шока, можно только с разрешения врача, причем небольшими порциями, лучше чайной ложкой.

Уже в этом периоде может быть налажено дополнительное зондовое питание, которое позволяет, несмотря на отказ ребенка от пищи, обеспечить поступление в организм высококалорийных витаминизированных питательных смесей.

В состав смесей для зондового питания входят: сухое и свежее молоко, сливочное и растительное масло, яйца, сахар, мед, аскорбиновая кислота и витамины группы С и В. Для осуществления зондового питания тонкий хлорвиниловый зонд, смазанный глицерином, вводится врачом через нос в желудок ребенка и укрепляется полоской пластыря к переносице. На наружный конец зонда насаживается игла, через которую системой капельно вводятся питательные смеси со скоростью не более 60 капель в минуту.

В этом периоде ожоговой болезни, так же как и в последующих, сестра должна следить за состоянием повязки, за положением больного в кровати, за соблюдением правил гигиены здоровых участков кожи, промежности, полости рта. Нужно обеспечить ребенку покой, охранительный режим, исключив шум и все посторонние раздражители.

Необходимо также, делая соответствующую поправку на массу одежды и повязок, ежедневно взвешивать ребенка, чтобы оценить динамику показателей массы его тела. Своевременной и адекватной коррекции подлежит не только возможная потеря, но и нежелательный, связанный с задержкой жидкости в тканях при инфузионном лечении, прирост массы тела. Для взвешивания детей младшего возраста используются детские медицинские весы, для детей старшего возраста — кровать-весы. Показатели массы тела, так же как частота пульса, дыхания и прочие физиологические параметры, заносятся в шоковый лист.

Ожоги у детей. Казанцева Н.Д. 1986г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами