Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 
Принципы работы медсестры на ФАПе при лечении ожогов
Основы хирургии - Организация хирургической помощи

На фельдшерско-акушерском пункте, фельдшерском здравпункте фельдшеру (медицинской сестре) приходится самостоятельно определять тяжесть термической травмы у ребенка, решать вопрос о глубине поражения, показаниях для госпитализации и способах амбулаторного лечения. Особенности работы на фельдшерском пункте заключаются в том, что фельдшер (медсестра), работая самостоятельно, выполняет обязанности сестры приемного отделения, перевязочной, операционной и в какой-то степени заменяет хирурга. Приходится заполнять стандартную индивидуальную карту ребенка с легкой термической травмой и записывать в нее данные анамнеза и объективного исследования, диагноз и назначения. Фельдшер (медсестра) самостоятельно осуществляет перевязки и проводит динамическое наблюдение за состоянием ожоговой раны. В его обязанности входит заполнение журнала регистрации первично и повторно обратившихся больных и учет направленных на стационарное лечение. Фельдшер (медсестра) оказывает первую помощь и проводит лечение тех пострадавших, которые не нуждаются в постельном режиме и госпитализации.

Среди больных с термической травмой в амбулаторных условиях могут лечиться дети с поверхностными (I—II и IIIA степени) и ограниченными по площади ожогами. К ним относятся ожоги, занимающие менее 2—3 % поверхности тела у детей грудного и ясельного возраста и 4—5 % поверхности тела у детей школьного возраста (подсчет площади ожога у ребенка в амбулаторных условиях производится по правилу ладони). Амбулаторное лечение глубоких ожогов возможно лишь при очень ограниченных размерах поражения (не более 2—3 см), да и то в том случае, если ожог расположен вдали от важных в функциональном и анатомическом отношении областей (лицо, шея, кисти, стопы, гениталии, крупные суставы). В случае доставки в амбулаторию детей с ожогами, превышающими 3—5 % поверхности тела, опасными в смысле возможного развития общей реакции организма, им надо оказать первую помощь, ввести обезболивающие и седативные средства, сердечные препараты, наложить первичную повязку с анестезирующим веществом и, завернув ребенка в стерильную простыню, отправить его в стационар. В отдаленных сельских участках при очень обширных термических поражениях после внутривенного введения обезболивающих препаратов и наложения защитной повязки на область ожога, надо наладить внутривенное введение кровезамещающих растворов (лактасол, полиглюкин) и сделать срочный вызов реаниматолога через санитарную авиацию. Хотя точное определение степени ожога в первые часы после травмы затруднительно, предварительный диагноз может и должен быть поставлен, ибо от него, как уже было сказано, зависит дальнейшая тактика лечения. При определении степени ожога надо учитывать данные осмотра и анамнеза, так как глубокие термические поражения возникают главным образом от действия пламени и нагретых металлических предметов, электрического тока и химических веществ. Горячая жидкость и пища не часто являются причиной глубокого ожога.

Перед началом приема сестра фельдшерского пункта должна приготовить свое рабочее место. Нужно разложить на столике с медикаментами наиболее часто употребляемые растворы и мази (3 % раствор калия перманганата, спирт, йодонат, раствор новокаина, кле-ол, растворы антисептиков и др.). Следует расставить также биксы с бельем и материалом, убедиться в наличии таза для сбрасывания снятых повязок и ведра с закрывающейся крышкой для складывания загрязненного перевязочного материала. После этого медсестра обеззараживает руки, надевает стерильный халат и перчатки и накрывает стол для стерильных инструментов. На стерильном столе должны находиться инструменты и материал в количестве, достаточном для 5—10 перевязок. По мере расходования, санитарка моет инструменты, снова стерилизует их, а медсестра выкладывает их на стол. Извлекать инструменты из стерилизатора, перевязочный материал из бикса медсестра может только стерильным корнцангом.

Лечение детей с ожогами в амбулаторных условиях ограничивается местными мероприятиями. Основная цель их заключается в уменьшении болевых ощущений, предупреждении инфицирования обожженной поверхности, создании покоя в ране и стимуляции репаративных процессов. Обязательной является профилактика столбняка путем введения 0,5 мл столбнячного анатоксина. У иммунизированных против столбняка детей анатоксин вводится в случае, если после последней вакцинации прошло более 6 мес, а после ревакцинации — год. Местное лечение включает туалет обожженной поверхности и консервативное лечение ожоговой раны. Во время туалета ожоговой поверхности, осуществляемого с соблюдением всех правил асептики, область ожога орошается из баллона холодным раствором новокаина и любого антисептика и осторожно высушивается, а здоровая кожа вокруг обрабатывается 70 % спиртом. Мелкие неповрежденные пузыри вскрывать не надо, большие напряженные пузыри следует вскрыть у основания, у поврежденных пузырей удалить обрывки эпидермиса. Затем накладывается повязка, смоченная водным раствором антисептика (риванол, фурацилин, 2 % борная кислота, 0,5 % раствор нитрата серебра, 0,05 % раствор цетилперидинийхлорида, 0,25 % раствор хлоргексидина биглюконата). Вначале на рану накладывается один слой марли, пропитанный одним из указанных растворов, а сверху в виде черепицы — многослойные влажные и сухие салфетки. Повязка фиксируется мягким бинтом. При лечении ожогов под повязками рекомендуется редкая смена повязок. При ревизии ожоговой раны и в случае загрязнения повязки можно ограничиться снятием только верхних ее слоев, оставляя нижний, прилегающий к ране, неприкосновенным. Если на ожоговой ране появляются участки нагноения, то подрезать и освежить надо только эти участки. Обычно на 5—6-й день после ожога II степени нижний слой салфеток подсыхает и эпителизация происходит под струпом из одного слоя марли. При ожогах IIIA степени в первые 10—12 дней необходимо применять средства, способствующие отграничению воспалительного процесса и образованию сухого некроза. Этому содействуют влажно-высыхающие повязки. Можно также применять орошение раневой поверхности аэрозолем с антибактериальным препаратом и местное ультрафиолетовое облучение. При отделении и расплавлении мертвых тканей перевязки надо делать часто. Производя перевязку, следует рассекать и отсекать секвестрирующиеся ткани по линии демаркации, что способствует оттоку гнойного секрета и активно очищает рану. Снятие повязок в этот период целесообразно сочетать с марганцовыми ваннами, чтобы отделение салфеток не причиняло боли, не повреждало грануляционную ткань и вновь образовавшийся эпителий. В период острого воспаления и расплавления мертвых тканей показаны повязки с гипертоническими растворами и растворами антисептиков. Можно применять также 15 % пропо-лисную мазь, содержащую 0,1 % цетилперидинийхлорида, дермазин, 5—10 % мафенид.

После стихания острых явлений и развития в ране грануляционной ткани перевязки надо делать реже, а на повязки применять мази и эмульсии. При недостаточном развитии грануляционной ткани рекомендуется 5 % ме тациловая мазь, которая стимулирует рост грануляционной ткани и обладает обезболивающим и антитоксическим действием. При избыточном росте грануляционной ткани целесообразно местное применение мазей и эмульсий с кортикостероидами (гиоксизон, фторокорт, синалар и др.).

Местное ультрафиолетовое облучение, применяемое в этот период, способствует эпителизации.

Методика и техника наложения мягкой повязки. Повязки у обожженных накладываются с целью предупреждения ожоговой поверхности от инфицирования и удержания на ней лекарственных препаратов и перевязочного материала. Более всего распространены бинтовые повязки. Правильно наложенная повязка не должна нарушать лимфо- и кровообращения и должна быть удобной ребенку. Накладывая повязку, надо делать вначале закрепляющий ход бинта, потом каждым последующим оборотом прикрывать предыдущий на половину или 2/з ширины бинта. Бинт следует раскручивать по бинтуемой поверхности, не отрывая — одной рукой раскатывать бинт, а другой — расправлять его ходы. При наложении повязки на бедро, голень, предплечье необходимо через каждые 1—2 оборота делать перекрут.

В амбулаторных условиях могут использоваться также сетчато-трубчатые бинты. Они выпускаются нескольких размеров и могут использоваться для фиксации повязок на любых частях тела. При необходимости отрезают нужный кусок эластического бинта, растягивают его руками и надевают на любую область тела. У детей бинт № 1 используется на кисть и стопу; № 2 — на плечо, голень, коленный сустав; № 3—4 — на бедро и голову; № 5—6 — на грудь, живот, таз и промежность. Применение эластических сетчато-трубчатых бинтов помогает экономии перевязочного материала и времени наложения повязок.

Небольшие поверхностные ожоги на лице лучше лечить открыто, применяя местно 3—5 % раствор перманганата калия. Этим раствором надо несколько раз подряд смазывать обожженную поверхность до образования на месте ожога сухой корочки, а потом повторять смазывание обожженной поверхности ежедневно в течение 3—4 дней. С момента появления краевой эпителизации отторжению корок способствуют нейтральные жиры.

В первые 3—4 дня после ожога ребенок обязан ежедневно являться на осмотр. В дальнейшем его визиты в амбулаторию могут быть более редкими. После заживления ожоговой раны в первые 3—4 дня молодую кожу надо защищать от внешних повреждений сухой повязкой.

Сроки заживления ожогов I степени составляют 3—4 дня, ожогов II степени — 6—9 дней, ожогов IIIА степени — 17—20 дней. Участки кожи, подвергавшиеся ожогу, надо в ближайшие 6—8 мес после ожога защищать от прямого действия солнечных лучей.

Спустя 2—3 нед после самостоятельного заживления ожога IIIАБ степени у детей возможно развитие гипертрофических рубцов. Они характеризуются появлением багрово-синюшного окрашивания пораженных участков, сильного зуда, покалывающих болей. В этих случаях показано применение местной ультразвуковой курсовой терапии, электрофореза с лидазой, давящих повязок с 5 % анестезиновой мазью. При обширном распространении гипертрофических рубцов показана бальнеотерапия (сероводородные и радоновые ванны).

Ожоги у детей. Казанцева Н.Д. 1986г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами