Экстренная медицина

Выполнение части несложных хирургических вмешательств в поликли­нических условиях имеет ряд несомненных преимуществ: сокращается вре­мя пребывания больного в лечебном учреждении, экономятся дефицитные больничные койки, уменьшаются расходы на лечение, ребенок остается в семье, не подвергается воздействию внутрибольничной инфекции и др.

Но для того, чтобы наряду с расширением показаний к амбулаторным опе­рациям гарантировать их безопасность, необходимы специальные органи­зационные мероприятия. В условиях крупного города целесообразно в одной из детских поликлиник создать центр амбулаторной хирургии и на­значить ответственное лицо, каковым лучше всего будет врач-анестезиолог, работающий в поликлинике на полной ставке.

При организации современного центра амбулаторной хирургии необ­ходимо предусмотреть специальный операционный блок, в который как минимум должны входить:

а) приемный кабинет, где больного переоде­вают в специальную одежду и врач проверяет документацию, данные лабо­раторных исследований;

б) анестезиологический кабинет, где анестезиолог проводит предоперационное обследование ребенка и делает окончательное заключение о возможности проведения хирургического вмешательства в данный момент;

в) предоперационная и операционный зал с обычными функциями и оснащением хирургической и анестезиологической аппарату­рой и инструментарием;

г) палата послеоперационного (и посленаркозного) наблюдения, имеющая постоянный сестринский пост (пост анестези­ста), где больной остается после операции и анестезии не менее 1 — 1,5 ч и откуда переводится из операционного амбулаторного блока домой.

В организационном плане очень важно определить:

1) перечень хирур­гических вмешательств, выполняемых в данном учреждении, согласо­ванный хирургами и анестезиологами с администрацией поликлиники;

2) перечень обязательных предоперационных исследований, составленных анестезиологом;

3) контингент больных по степени хирургического и ане­стезиологического риска, допускаемый в данном лечебном учреждении к амбулаторным операциям.

Отбор больных и предоперационное обследование при плановых вмеша­тельствах являются важнейшими условиями безопасности амбулаторной хирургической операции. В поликлинических условиях можно выполнять операции, имеющие по статистике минимальный процент операционных и послеоперационных осложнений, не связанные с вскрытием грудной и брюшной полостей и не требующие длительного времени (не более 30—45 мин). Конкретный перечень операций должен учитывать профиль лечебного учреждения, наличие отделения амбулаторной хирургии, квали­фикацию хирурга и анестезиолога и др. Возраст ребенка принципиально не должен ограничивать показания к операции в амбулаторных условиях. При отсутствии противопоказаний и допустимом объеме вмешательства амбу-латорно можно оперировать даже грудных детей.

К амбулаторной операции можно допустить больного в хорошем об­щем состоянии, без сопутствующих заболеваний и патологических процес­сов, которые могут вызвать осложнения в ходе вмешательства или в по­слеоперационном периоде. Не следует допускать к операции детей с тимико-лимфатическим статусом, выраженными проявлениями экссудативного диатеза, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечно­сосудистой системы, острыми и хроническими заболеваниями легких и ды­хательных путей, эндокринными нарушениями, психическими расстрой­ствами.

Анестезиолог обследует ребенка по общим правилам, принятым в ста­ционаре, тщательно собирает анамнез и проводит физикальное исследова­ние. На каждого больного заполняют специальную карту операции и ане­стезии или делают подробную запись в амбулаторной карте. Больной должен пройти обязательные и дополнительные исследования: клинический анализ крови и мочи, время кровотечения и свертываемость крови, флюо­рографию, ЭКГ. Обязательно должна быть определена группа крови и ее резус-принадлежность. К плановым амбулаторным операциям допускают лиц, не имеющих патологических изменений по результатам этих исследо­ваний.

Плановые операции противопоказаны при повышенной температуре тела больного. Не следует также выполнять чистые операции при наличии гнойных очагов (фурункул, пиодермия). Не следует удалять новообразова­ния с подозрением на озлокачествление.

Родителей необходимо обеспечить устным и письменным инструкта­жем о правилах поведения и мероприятиях в послеоперационном периоде. Особенно важно сообщить родственникам о недопустимости приема ребен­ком пищи и жидкости в течение 12 ч перед операцией, об осложнениях при несоблюдении этого правила. Необходимо также получить расписку от ро­дителей о согласии на оперативное вмешательство и о знакомстве с правилами дооперационного периода и выполнении их. Заблаговременно надо позаботиться о транспортировке больного домой.

В день операции анестезиолог определяет состояние желудка и время последнего приема пищи больным. Если анестезиолог сомневается, что ре­бенок не ел и не пил последние 12 ч, то операцию отменяют.

Премедикация должна осуществляться, как правило, препаратами, дей­ствующими не дольше, чем больной находится в поликлинике. Выбор пре­парата определяется возможностью наблюдения за больным в послеопера­ционном периоде. Обычно используют для премедикации атропин в возрастной дозировке. Седативные, антигистаминные, нейролсптическис препараты можно вводить при условии помещения больного в послеопера­ционную (посленаркозную) палату и наблюдения за ним в течение 1 — 2 ч после операции.

Выбор метода анестезии согласуется хирургом и анестезиологом. В вы­боре местной анестезии прерогатива принадлежит хирургу, а общей — ане­стезиологу.

Показания к местной анестезии не отличаются от общепринятых. Местная анестезия в педиатрической практике находит применение в виде замораживания или введения в ткани обезболивающих растворов.

Замораживание применимо при некоторых простейших вмеша­тельствах: разрез кожи над гнойником, прокол и т. п. Обычно пользуются хлорэтилом, его распыляют из ампулы, в которую он запаян. Врач держит ампулу с отбитым краем наконечника (последним — вниз) на расстоянии 30—40 см от замораживаемого участка. Струю хлорэтила, испаряющегося под влиянием тепла руки, направляют в строго определенный участок, ко­торый хотят заморозить. Анестезия кожи наступает в момент ее побелели я. Следует помнить, что замораживание уплотняет кожу и до некоторой сте­пени затрудняет разрез.

Обезболивание путем введения анестезирующих веществ в ткани дает более полный эффект и на более продолжительное время. В условиях поли­клиники применяют инфильтрационную, проводниковую анестезию, а так­же введение анестезирующего вещества в место повреждения при перело­мах. С этой целью пользуются раствором новокаина разной концентра­ции — 0,25—0,5—1—2%. Перед анестезией детям старшего возраста разъ­ясняют сущность местного обезболивания, предупреждаю! о месте и количестве уколов, о сохранении тактильной чувствительности и исчезно­вении болевых ощущений.

Инфильтрационная анестезия состоит в пропитывании тка­ней обезболивающим раствором, причем инфильтрируются все ткани, где должен проходить разрез. Обычно применяют 0,25 % раствор новокаина. Обезболивание начинают с впрыскивания раствора в поверхностный слой кожи, где образуется маленький желвак в виде лимонной корочки. Далее из этой точки иглу вкалывают в разных направлениях (рис. 4), последователь­но пропитывая ткани раствором. Расходуется от 5 до 40 — 50 мл раствора. Держится анестезия не менее 15 — 20 мин.

Рис. 4. Схема инфильтрационной ане­стезии. Объяснение в тексте.

Проводниковая анестезия заключается в прерывании прово­димости болевых ощущений отдельных нервов путем впрыскивания раство­ра в ткани, окружающие нерв. В условиях поликлиники этот вид анестезии обычно применяют для обезболивания вмешательств на пальцах (анестезия по Оберсту — Лукашевичу). Применяют 1 % раствор новокаина. У основа­ния пальца накладывают жгут, в качестве которого можно использовать резиновый уретральный катетер. Дистальнее жгута в мягкие ткани вводят раствор новокаина из двух точек — на медиальной и латеральной сторонах (рис. 5). Иглу при введении раствора наклоняют сначала к ладонной поверхности, затем — к тыльной, чтобы инфильтрировать ткани кольцевидно. Расходуют 2 — 4 мл раствора. Жгут не снимают до конца манипуляции.

Рис. 5. Схема проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.

Из методов проводниковой анестезии амбулаторно нельзя применять эпидуральную, пресакральную и спинномозговую.

Введение обезболивающего раствора в место по­вреждения производят обычно при репозиции перелома с небольшим смещением отломков, для обезболивания при переломе ребер и т. п. При­меняют 2% раствор новокаина в количестве 1 мл на год жизни. Опреде­ляют место повреждения; иглу, надетую на шприц с раствором, вкалывают перпендикулярно по направлению к кости. Как только в шприце появляет­ся кровь, что указывает на нахождение иглы в гематоме, раствор медленно вводят в гематому.

Проведение общей анестезии должно обеспечиваться тех­нически и осуществляться с соблюдением всех правил современной анесте­зиологии. Надо считать совершенно недопустимым использование в амбу­латорных условиях всяких методов «упрощенного» оснащения, отвергнуто­го в стационарах. Нельзя осуществлять общую анестезию без необходимо­го современного оборудования. Необходимо иметь универсальный аппарат для наркоза и искусственной вентиляции легких (можно ручным способом), снабженный баллонами с кислородом и закисью азота, а также набор ане­стезиологического инструментария (ларингоскоп с разными клинками, ин-тубационные трубки, стерильные- шприцы, системы для капельных влива­ний и т. п.), отсасывающий аппарат, стерильные катетеры, реанима­ционный набор, включающий дефибриллятор. Анестезиолог должен иметь набор медикаментов для проведения намеченного метода анестезии и лече­ния возникающих при операции осложнений.

В набор должны входить плазмозаменяющие растворы для внутри­венных капельных вливаний. Желательно всегда «располагать веной» на случай экстренной ситуации.

При амбулаторных операциях у детей общую анестезию осуществляют ингаляционным способом. Обычно рекомендуют применять фторотан, за­кись азота с кислородом по принятой в педиатрической практике методике.

Послеоперационный (посленаркозный) период и выписка больного до­мой — один из наиболее ответственных моментов амбулаторной хирургиче­ской помощи. Непреложным законом должно быть персональное решение ответственным анестезиологом вопроса о выписке больного из послеопера­ционной палаты. Другой закон — госпитализация больного при любых ос­ложнениях операционного и послеоперационного периодов. Тесная связь поликлиники со стационаром и преемственность лечения обязательны для обеспечения безопасности амбулаторных операций.

При выписке оперированного ребенка домой родителям сообщают уст­но и в виде печатной инструкции о тех симптомах послеоперационного пе­риода, при появлении которых следует экстренно или в неотложном поряд­ке обратиться к врачу. Прежде всего это обильное промокание повязки кровью, признаки нарушения дыхания, возбуждение, синюшность или рез­кая бледность кожных покровов, учащение пульса (более 100 уд/мин), а также повышение температуры тела выше 37,5 °С, боли в области раны, покраснение вокруг нее кожных покровов.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Виды местной анестезии: футлярная анестезия по Вишневскому

- Виды местной анестезии: проводниковая анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу

- Виды местной анестезии: местное охлаждение тканей