Экстренная медицина

Эзофагогастродуоденоскопия в педиатрии применяется сравнительно недавно, но с внедрением именно этого метода связаны существенные до­стижения в детской гастроэнтерологии. Это касается улучшения диагности­ки ряда заболеваний, уточнения их клинической картины в результате сопо­ставления клинических симптомов с визуальной и морфологической характеристикой слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (при гастродуоденитах, язвенной болезни и др.). Поэтому эзофагогастродуоденоскопия все шире применяется не только в детских стациона­рах, но и в поликлинике [Мазурин А. В. и др., 1977]. Одной из главных предпосылок к этому служит точное определение контингента детей, подле­жащих обследованию, и правильное, с точки зрения методики, выполнение эндоскопической манипуляции.

В настоящее время показания к эзофагогастродуоденоскопии подразде­ляют в зависимости от места проведения исследования. Так, в условиях по­ликлиники показаниями к ней являются:

В амбулаторной практике должны строго определяться противопоказа­ния к фиброскопии. Таковые возникают при следующих обстоятельствах:

Оптимальный возраст для проведения амбулаторной эндоско­пии — 6—15 лет. Процедуру проводят утром натощак с премедикацией аэ­роном (1—2 таблетки сублингвально), без анестезии глотки, аппаратом GIF-Р.

Техника эзофагогастродуоденоскопии. Подготовленно­го к исследованию ребенка укладывают на левый бок. Ассистирующая ме­дицинская сестра, стоя за спиной больного, одной рукой фиксирует голову ребенка, другой — его руки- и загубник. Эндоскопист под визуальным кон­тролем вводит фиброскоп в полость рта. Сгибая дистальный конец аппара­та, заводит его за корень языка, а затем, отводя к задней стенке глотки, подводит эндоскоп к устью пищевода. Прохождению последнего способ­ствуют глотательные движения, производимые ребенком по команде врача, или орошение этой зоны водой через фиброскоп. После этого осматривают слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки как при введении, так и при извлечении прибора.

Вся процедура обследования верхних отделов пищеварительного трак­та эндоскопом GIF-Р имеет следующую последовательность: сначала ос­матривают пищевод, кардиоэзофагеальный переход, затем определяют ко­личество и характер желудочного содержимого, рельеф и цвет слизистой оболочки тела и антрального отдела при незначительном раздувании же­лудка. После этого изучают луковицу двенадцатиперстной кишки и затем выполняют приемы для осмотра ее постбульбарных отделов, малой кри­визны и задней стенки антрального отдела желудка. В конце исследова­ния - инверсионный осмотр кардии, субкардии и дна желудка.

Шейный отдел пищевода сомкнут, при раздувании приобретает воронкообразный вид. Грудной отдел пищевода выглядит трубкой, заканчивающейся кардиоэзофагеальным перехо­дом — линией, образованной на стыке бледной слизистой оболочки пищевода и яркой слизи­стой желудка. Складки пищевода продольные, быстро исчезают при раздувании воздухом, сходятся к розетке кардии.

Рельеф слизистой оболочки и форма желудка зависят от степени растяжения желудка и возраста ребенка. Стенки желудка до раздувания воздухом сближены. При умеренном на­гнетании воздуха полость желудка увеличивается, а складки уплощаются. Наиболее устой­чивы к растяжению складки большой кривизны. Они выпуклые, извитые, направлены в сто­рону угла желудка, полностью расправляются редко, однако интенсивная инсуффляция воздуха, особенно у детей младшего возраста, может привести к исчезновению и стать при­чиной ложной диагностики атрофического гастрита. В области дна раздутого желудка обычно видно образование яйцевидной формы, гладкое, меняющее размеры при разной степени растяжения желудка воздухом. Это экстрагастральное отдавливание — верхний полюс левой почки. В антральном отделе желудка складки продольные, нежные, сходятся к привратнику. Изредка наблюдается циркулярная складчатость. Во время прохождения перистальтической волны нередко стенки антрального отдела смыкаются, создавая иллюзию дополнительного привратника — антральный жом. Сам же привратник расположен глубже. В норме пилорическое кольцо сокращается и полностью смыкается. Для правильной интерпретации эндоскопи­ческой картины имеет значение то обстоятельство, что слизистая оболочка свода и тела же­лудка несколько ярче бледно-розовой слизистой антрального отдела.

Луковица двенадцатиперстной кишки — небольшая шаровидная полость с продольными складками, наиболее выраженными на малой кривизне и задней стенке. Складки эти в норме легко расправляются. Слизистая оболочка луковицы бледно-розового цвета с характерным рисунком ворсин, придающим ей вид вельвета. Сразу за бульбодуоденальным переходом об­наруживаются циркулярные складки, наиболее широкие в верхне- и нижнемедиальном отде­лах двенадцатиперстной кишки. На заднемедиальной стенке нисходящей ветви обычно распо­лагается фатеров сосок в виде утолщения проксимального края большой продольной складки.

Рис. 11. Схема гастродуоденофиброскопии (а —з). 1- фиброскоп; 2 - желудок;  3 - луковица двенадцатиперстной  кишки;  4 - приврат­ник; 5 - бульбодуоденальный    изгиб;    6 - малая    кривизна    желудка;    7 - верхне­горизонтальный  изгиб;  8 - нисходящая   ветвь  двенадцатиперстной  кишки;   9 - дуо­денальный сосок.

Во время исследования аппаратом GJF-P могут встретиться трудности осмотра передней стенки кардии, малой кривизны и задней стенки антрума, примыкающих к углу желудка, основания луковицы, особенно ее задней стенки, и сложность преодоления бульбодуоденального перехода. Преодо­ление указанных трудностей осуществляют следующим образом. После ос­мотра луковицы дистальный конец фиброскопа устанавливают на уровне бульбодуоденального перехода и сгибают вниз (рис. 11,а). После этого ап­парат постепенно извлекают и одновременно поворачивают по часовой стрелке до появления в поле зрения просвета верхнегоризонтального изги­ба. В этот момент дистальный конец эндоскопа поднимается вверх, попа­дая в нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки, которая вместе с большим дуоденальным (фатеровым) соском лучше осматривается при извлечении прибора (рис. 11, б, в). Если не удается выполнить эту процеду­ру, аппарат перемещают в препилорический отдел желудка и как бы фиксируют на малой кривизне, для чего дистальный конец эндоскопа отгибают максимально вверх (рис. 11, г, д, е). Извлечение фиброскопа и постоянная ориентация его на малую кривизну способствуют появлению в поле зрения раскрытого привратника и захождению прибора в луковицу двенадцати­перстной кишки, а затем и за бульбодуоденальный переход. Последнему обстоятельству в некоторых случаях помогает осторожное поворачивание аппарата в сторону задней стенки. В тот момент, когда дистальный конец оказывается за бульбодуоденальным переходом, его опускают вниз, а сам эндоскоп еще немного вытягивают до появления просвета кишки. Таким образом осматривают нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки и фатеров сосок примерно в 3/4 случаев. Вслед за этим исследуют антральный отдел, для чего ребенка укладывают на спину. Прибор подтягивают до нижней трети тела желудка, ориентируя на переднюю стенку, а дистальный конец поднимают вверх. После этого фиброскоп подвигают вперед. После достижения середины угла желудка его медленно поворачивают по часовой стрелке (рис. И, ж, з). При этом открывается панорама всего антрального отдела. Чтобы детально осмотреть малую кривизну и заднюю стенку, при­мыкающие к углу желудка, эндоскоп надавливают рукой на область эпигастрия. Этот прием обеспечивает полноценный осмотр антрального отдела желудка практически в 100% случаев.

После процедуры аппарат промывают мыльным раствором, а затем чистой водой, обрабатывают 70° спиртом и устанавливают в штатив или специальный шкаф.

После осмотра дети получают легкий завтрак и наблюдаются в тече­ние 30 — 40 мин. Серьезные осложнения эзофагогастродуоденоскопии (пер­форация, кровотечение и т. д.) у детей не описаны.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Цистоскопия

- Фиброколоноскопия

- Эндоскопические методы исследования