Экстренная медицина

Реанимация, т. е. оживление больного, находящегося в терминальном состоянии, представляет собой комплексный метод, состоящий в аппарат­ном искусственном дыхании, внутриартериальном или внутривенном нагне­тании крови и ее заменителей, дефибрилляции, массаже сердца и других мероприятиях, большая часть которых может быть, выполнена лишь в стационарных условиях или специальной бригадой. Поликлинический хирург может оказаться в роли реаниматора в экстремальных ситуациях и должен уметь применить простые, не требующие специальной аппаратуры меро­приятия, встретившись с остановкой спонтанного дыхания у больного, например при травме, утоплении, аспирации рвотных масс и др.

Нельзя тратить драгоценное время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих металлических и легких предметов. Смертельно опасна не только полная, но и частичная обтурация воздухоносных путей, которая служит причиной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичного ап­ноэ на почве истощения дыхательной функции.

Экстренное восстановление проходимости дыхательных путей достигает­ся путем последовательного выполнения соответствующих мероприятий. Больного укладывают на спину горизонтально, голову запрокидывают на­зад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивают доступ воздуха в гортань и трахею. Рот больного постоянно держат от­крытым. В целях предельного смещения вперед нижней челюсти подборо­док захватывают двумя руками или одной рукой, поместив большой палец в рот оживляемого. Оказывающий помощь убеждается в том, нет ли ино­родных тел, пищевых масс, слизи (при утоплении — ила или песка), ко­торые могут закрывать вход в гортань и механически препятствовать дыха­нию. В таких случаях глубоко в рот вводят обернутый платком палец и очищают полость ротоглотки. При утоплении опорожняют верхние ды­хательные пути и желудок, для чего ребенка перегибают через колено ли­цом вниз, нажимают на нижние ребра, и жидкость вытекает через рот и нос.

Если перечисленные меры не привели к восстановлению проходимости дыхательных путей, то по жизненным показаниям необходима интуба­ция трахеи. Однако эта эффективная мера доступна лишь медицинско­му персоналу в условиях стационара или специально оборудованных ма­шин «скорой помощи».

В случаях нарастающей непроходимости дыхательных путей (отек при травме, инородное тело и т. п.) обычно прибегают к трахеостомии. Но надо отметить ее бесперспективность при полной непроходимости, так как операция в лучшем случае занимает не менее 5 мин; кроме того, опасность ее в экстренной ситуации резко возрастает. Поэтому операции предпочти­тельнее интубация трахеи. Если же условия и возможности для ее выполне­ния отсутствуют, ограничиваются более простой мерой: трахею прокалы­вают толстой иглой и через нее инсуффлируют кислород (пункционная трахеостомия).

В самых экстренных ситуациях, когда причина обтурации просвета ды­хательных путей локализуется у входа в гортань, в области голосовых свя­зок, принципиально допустима крикотиреотомия, т. е. рассечение трахеи между щитовидным и перстневидным хрящами.

Техника операции: положение больного — на спине. Под лопат­ки подкладывают валик, голову запрокидывают и удерживают в строго срединном положении. Обезболивание местное, во внебольничных усло­виях — без анестезии. Гортань фиксируют пальцами за боковые поверхно­сти щитовидного хряща. Между ним и перстневидным хрящом нащупы­вают промежуток и делают поперечный разрез над ним длиной 1,5 — 2 см. Пальцем нащупывают мембрану и перфорируют ее. Затем извлекают скальпель и вводят любую трахеостомическую или другую полую трубку.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) осуществляется способом изо рта в рот (рис. 12), т. е. ритмичным вдуванием воздуха, выдыхаемого реаниматором в дыхатель­ные пути больного. Произ­водя глубокий вдох, реа­ниматор плотно обхва­тывает губами рот боль­ного, прикрытый марле­вой салфеткой или плат­ком, и с некоторым уси­лием вдувает воздух. Что­бы предотвратить утечку воздуха, нос больного за­крывают своей щекой или пальцами. На высоте ис­кусственного вдоха нагне­тание воздуха приоста­навливают, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону; происходит пас­сивный выдох. Интервалы между отдельными ды­хательными циклами со­ставляют 5 с (12 циклов за 1 мин). Вздутие эпигастральной области, возникающее по ходу ИВЛ, свидетельствует о попадании воздуха в желудок. Тогда следует осторожно надавить ладонью на область эпигастрия, предварительно повернув лицо и плечи больного в сторону.

Рис. 12. Непрямой массаж сердца и искусственное дыха­ние рот в рот.

Непрямой (закрытый) массаж сердца производят одновременно с искус­ственным дыханием. К исследованию пульса на сонной или бедренной ар­терии приступают после первых двух — трех искусственных вдохов; его от­сутствие — императивный сигнал к началу закрытого массажа сердца. Оказывающий помощь ритмически надавливает проксимальным краем ла­дони на нижнюю треть груди больного. Сдавление сердечной мышцы ме­жду позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого в малый круг крово­обращения. Для проведения массажа реаниматор располагается с любой стороны от больного и производит давление на грудину в точке, располо­женной на 2 см выше мечевидного отростка. У самых маленьких детей на­давливания можно производить ладонными поверхностями пальцев. Эла­стичность грудной клетки у них облегчает проведение массажа сердца. Смещение грудины при надавливании должно происходить в пределах 1,5 — 2 см. Интервал между отдельными компрессиями — 1 с. После 5 — 7 надавливаний делают паузу — на 2 — 3 с для проведения вдоха. С появле­нием отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, проводя одну искусственную вентиляцию легких до восстановления спонтанного дыхания.

В это время больному целесообразно ввести внутривенно 0,3 — 0,5 мл раствора норадреналина, 0,3 мл 5 % раствора эфедрина, а также произвести медленное вливание 5 мл 10% раствора кальция хлорида и 10—15 мл 40% раствора глюкозы.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Искусственная вентиляция легких. Осложнения ИВЛ

- Обеспечение проходимости дыхательных путей

- Прямой массаж сердца