Экстренная медицина

Анализ желудочного сока. Для исследования секреции желудоч­ного сока применяют зондирование желудка тонким зондом. Перед началом исследования через зонд извлекают скопившееся в желуд­ке содержимое. Исследуют «базальную» секрецию в межпищевари­тельный период и стимулированную секрецию после введения сти­мулятора. Секреция желудочного сока натощак осуществляется преимущественно в результате влияния на секреторный аппарат же­лудка блуждающих нервов, поэтому по показателям «базальной» секреции можно косвенно судить о состоянии тонуса блуждающих нервов.

В качестве стимуляторов желудочной секреции используют пентагастрин, гистамин, инсулин. Гистамин является физиологическим стимулятором секреции соляной кислоты фундальными железами.

Применение «максимального» гистаминового теста Кея позволяет оп­ределить максимальные возможности кислотопродукции слизистой оболочки желудка.

Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка в резуль­тате гипогликемии, вызывающей возбуждение центров блуждающих нервов.

Методика «максимального» гистаминового теста Кея. Натощак в течение часа через каждые 15 мин путем активной аспирации со­бирают отдельные порции желудочного сока. Затем вводят внутри­мышечно 0,1% раствор дигидрохлорида гистамина в дозе из рас­чета 0,024 мг/кг. В течение последующего часа через каждые 15 мин извлекают отдельные порции желудочного сока, стимулиро­ванного гистамином. Для предупреждения побочных эффектов гис­тамина за 30 мин до его применения вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора димедрола. В полученных порциях желудочного сока оп­ределяют объем секрета в мл, общую кислотность и свободную со­ляную кислоту в титрационных единицах (ТЕ). Вычисляют дебит свободной соляной кислоты (в ммоль/ч) по формуле:

                      объем желудочного сока (мл) • свободная НС1(ТЕ)

Дебит НСl (ммоль/ч) = —————————————————————-

                                                 100

Диагностическая значимость показателей секреции свободной соляной кислоты ограничена, так как широки пределы физиологиче­ских колебаний. У женщин показатели секреции свободной соляной кислоты меньше, чем у мужчин. С возрастом уменьшается секреция свободной соляной кислоты.

Нормальные показатели секреции свободной соляной кислоты: «базальная» секреция до 5 ммоль/ч, стимулированная секреция — 16—25 ммоль/ч.

Ориентировочным диагностическим критерием может служить коэффициент секреции свободной соляной кислоты, выраженный в процентах.

Коэффициент секреции НС1  = базальная секреция НС1 (ммоль/ч) • 100
                       (в процентах)                               стимулированная секреция НС1 (ммоль/ч)

                                  Коэффициент секреции, НСl, %

Наличие свободной соляной кислоты в желудочном соке не исключает рака желудка. При ахлоргидрии и выявленной рентгено­логически «нише» в желудке речь должна идти о раке желудка, а не о доброкачественной язве желудка.

Методика инсулинового теста Голландера. Натощак в течение часа через каждые 15 мин извлекают отдельные порции желудоч­ного сока. Затем вводят внутривенно инсулин в дозе из расчета 0,2 ЕД/кг. Желудочную секрецию исследуют в течение 2 ч, собирая каждые 15 мин желудочный сок (8 порций). После введения инсу­лина через час контролируют уровень сахара крови. Если сахара крови больше 0,5 г/л (50 мг%), тест считают недостоверным. В полученных порциях желудочного сока определяют объем секре­та, общую кислотность и свободную соляную кислоту. Вычисляют дебит свободной соляной кислоты, выраженный в ммоль/ч.

Применение инсулина позволяет исследовать влияние блуждаю­щих нервов на желудочную секрецию, поэтому инсулиновый тест ис­пользуют у больных после операции для определения полноты и адекватности ваготомии.

Положительный инсулиновый тест (неполная ваготомия) по критериям Голландера: 1 — увеличение показателя свободной со­ляной кислоты на 20 ммоль/л в любой из 8 проб сока, полученных после введения инсулина по сравнению с показателями базальной секреции соляной кислоты; 2 — при базальной ахлоргидрии увели­чение стимулированной секреции соляной кислоты до 10 ммоль/л в любой 15-минутной пробе сока.

При неполной ваготомии рецидив язвы не возникает в случае адекватности ваготомии, т. е. когда снижение кислотности вполне достаточно для излечения больного от пептической язвы, хотя пересечены не все ветви блуждающих нервов, идущие к желудку. Критерий неполной адекватной ваготомии: по сравнению с дебитом базальной секреции соляной кислоты увеличение дебита стимулированной секреции соляной кислоты на 5 ммоль/ч в любой из 2 ч исследования.

При неполной неадекватной ваготомии рецидив пептической яз­вы весьма вероятен.

Внутрижелудочная рН-метрия с помощью сурьмянокаломелевых электродов. Метод позволяет изучить концентрацию соляной кисло­ты в разных зонах желудка как натощак, так и после стимуляции секреции. Целесообразно использовать не менее двух датчиков, положение которых контролируют рентгенологически. Датчик, рас­положенный в области тела желудка, регистрирует интенсивность кислотовыделения главными желудочными железами, датчик в об­ласти антрального отдела желудка отражает суммарный эффект кислотовыделения и ощелачивающей способности пилорических же­лез. Определяют «базальную кислотность» и кислотность после вве­дения стимуляторов.

Рентгенологическое исследование является первым важным ме­тодом исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, приме­няемым для выявления локализации, характера, протяженности патологических изменений и функциональных нарушений. Рентгено­логическая номенклатура отделов желудка и двенадцатиперстной кишки представлена на рис. 101. В качестве контрастного вещества применяют водную взвесь сульфата бария (100 г сульфата бария на 80 мл воды). Исследование производят натощак. После обзор ной рентгеноскопии в усло­виях естественной контраст ности больному дают конт­растную взвесь. Изучение состояния органов проводят в различных проекциях при вертикальном и горизон­тальном положениях боль­ного, а при необходимости (по показаниям) и в поло­жении на спине с опущен­ным головным концом стола (в положении Тренделенбурга).

Рис. 101. Рентгенологическая классификация отделов желудка и двенадцатиперстной киш­ки (схема). 1 — кардия; 2 — свод желудка; 3 — малая кривизна желудка; 4 — большая кривизна желудка; 5 — тело желудка; 6 — угол желудка; 7 — антральный отдел; 8 — канал привратника; 9 — луковица двенадцатиперст­ной кишки; 10 — верхний изгиб двенадцатиперстной кишки; 11 — нисходящая часть двенадцатиперстной киш­ки; 12 — нижний изгиб двенадцатиперстной кишки; 13 — нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.

Во время исследования изучают форму, величину, положение, тонус, пери­стальтику, контуры органа, эластичность стенок, функцию привратника, сроки первоначальной и последующей эвакуации, смещаемость (активную и пассивную),
болезненные зоны.

Гипертоничный желудок имеет форму рога, гипото­нический — длинного крюч­ка. Перистальтика желудка обусловлена сокращениями циркулярных мышц желуд­ка, начинается в верхней части тела желудка и про­ходит по стенкам желудка до привратника. Различают перистальтику глубокую (сегменти­рующую), средней глубины, поверхностную, оживленную (с укоро­ченным ритмом) и вялую (с удлиненным ритмом).

Опорожнение желудка от контрастной массы происходит отдель­ными порциями и заканчивается через 11/2—2 ч. При зиянии привратника эвакуация содержимого желудка завершается быст­рее. При сужении выхода из желудка — значительно медленнее, иногда контрастная масса задерживается в желудке в течение не­скольких дней. Для изучения перистальтики желудка применяют рентгенокимографию, используют фармакологические препараты, оказывающие влияние на тонус или перистальтику.

Холинолитическое действие оказывает метацин (2—3 мл 0,1% раствора), ганглиоблокирующее — аэрон. Для усиления перисталь­тики применяют 1 мл 0,05% раствора прозерина.

Для диагностики патологических образований, особенно при изучении рельефа слизистой оболочки производят раздувание воздухом, введенным через зонд, или применяют газовыделяющую шипучую смесь [2—3 г лимонной, уксусной или виннокаменной кислоты и 4—5 г гидрокарбоната натрия (питьевой соды)], кото­рую больному дают внутрь.

Эзофагогастродуоденоскопия помогает уточнить и дополнить данные рентгенологического исследования. Этот метод является решающим в диагностике злокачественных новообразований в свя­зи с возможностью гастробиопсии для цитологического и гистоло­гического исследования полученного материала.

Во время эндоскопического исследования можно выполнить рН-метрию и измерить интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка, в двенадцатиперстной кишке.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Методы исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация

-  Эзофагогастродуоденоскопия: показания и противопоказания к исследованию. Техника эзофагогастродуоденоскопии

- Эндоскопические методы исследования