Экстренная медицина

Уже 20 лет как микрохирургия прочно вошла в область реконструктивной хирургии и травматологии. В микрохирургии, кроме специфики оперативной техники, имеются ряд специальных, присущих только ей, особенностей. Это, прежде всего специальный, микрохирургический инструментарий и шовный материал, обяза­тельное наличие оптического увеличения (микроскопы, линзы и т. д.).

Первоначально микрохирургическая техника применялась при операциях на ухе и глазах; в дальнейшем элементы микрохирургиче­ской техники стали применяться на кровеносных и лимфатических сосудах и нервах — сосудистая хирургия, которая резко увеличила возможности пластической хирургии (пересадка органов и тканей). С применением оптического увеличения и микрохирургической те­хники стала реальной возможность восстанавливать проходимость в артериях, диаметр которых равен 1 мм. Использование микрохи­рургической техники позволяет ставить вопрос о пересадке костных лоскутов на сосудистой ножке, восстановительных операциях на пальцах, нерве, а также производить имплантацию конечностей и т. д.

Особенное развитие получает микрохирургическая техника в тра­вматологии и восстановительной хирургии. Это прежде всего касается имплантации пальцев с восстановлением пальцевых арте­рий, сшиванием мелких периферических нервных ветвей и крупных нервных стволов, с наложением интерфасцикулярных швов. Мик­рохирургия делает перспе­ктивными ревизию и вос­становительные опера­ции при травме спинного мозга.

Оперативная мик­рохирургическая техника имеет свои особенности. Это, прежде всего экспериментальная тренировка в микрохирур­гической технике.

Прежде чем подойти не­посредственно к примене­нию микрохирургической техники в практической хирургии, необходима длительная (4—6 мес) экспериментальная тренировка, проводимая с использованием аппаратов оптического увеличения и микрохирурги­ческого инструментария. Сюда, прежде всего, относится владение инструментами и шовным материалом.

Для тренировки можно использовать различных животных — крыс — при сшивании аорт, кролика, на ухе которого удобно производить сшивание вены и артерии, наконец, трупный материал для отработки техники особенно при операциях на нервах и спинном мозге. Вторым необходимым условием успешного выполнения микрохирургических операций является оснащение операционной. Для ориентировки в отдельных местах органа или раны первона­чально можно пользоваться окулярными лупами, позволяющими получить увеличение в 2—3 раза. После ориентации в ране и вы­работки плана операции, при необходимости, используют операци­онные микроскопы («Ленинградец», «Оптон-6», «Оптон-10» и др.).

Может быть два варианта операционных микроскопов — стоящие на полу и со штативом, прикрепленным к стене или потолку. Микроскоп дает увеличение в 6—10—16—25—40 раз. Чаще всего пользуются увеличением в 6 и 10 раз, что дает возможность производить манипуляции на тканях (нервы, сосуды) диаметром до 1 мм. В последнее время более широко пользуются бинокулярным микроскопом, в котором как хирург, так и ассистент имеют одинаковые возможности видеть рану. Иногда целесообразно ассистенту дать возможность более широкого обзора. Для этого увеличение в микроскопе ассистенту дается меньшее, чем хирургу. Для лучшей возможности настраивать микроскоп без помощи рук непосредственно оперирующим хирургом выпускается операци­онный микроскоп с ножной педалью для регулировки фокуса и обеспечивающий возможность движения микроскопа по горизонтали и вертикали. Кроме оптических приборов необходим микрохирургический инструментарий. Для ра­боты в ране под значительным оптическим увеличением обычный хирургический инструментарий явно не подходит из-за своего размера. Необходимый набор для микрохирургической операции включает тонкие нити, пружинные ножницы, распаторы для препаровки тканей, пинцеты, иглодержатели с пружинящими браншами, съемные клеммы, клипсы и т. д. Обычно у всех инструментов, применяемых при микрохирургических вмешатель­ствах, должны иметься легко снимающиеся и разводящиеся без усилия длинные бранши и очень миниатюрные рабочие части режущих и удерживающих инструментов.

В микрохирургии используют атравматические иглы с нитью стандартных размеров: 7/0; 8/0; 9/0; 10/0. Нить готовится из тонкого монолитного нейлона длиной от 15 до 30 см с длиной иглы от 4,0 до 10 мм. По диаметру иглы всегда больше диаметра нити. В последнее время применяются металлизированные нити, т. е. кон­чик нейлоновой нити покрывают металлом. Употребляются также иглы из нержавеющей стали. В микрохирургии для фиксации сосудов, нервов можно пользо­ваться клеем (циакрин, МК-6, МК-7 и др.).

В травматологии микрохирур­гическая техника используется при тяжелых повреждениях ки­сти, чаще всего касающихся пол­ного удаления пальца или паль­цев. К таким повреждениям от­носятся рубленые и резаные ра­ны с нарушением сосудов и нер­вов пальцев. У этих больных, кроме сшивания под оптическим увеличением сосудов и нервов, нужно восстанавливать одновре­менно и сухожилия.

Операция с применением ми­крохирургической техники пока­зана при всех повреждениях ки­сти, когда отмечается декомпен­сация кровообращения в отде­ле, расположенном дистальнее уровня травмы. В операции разграничивают два этапа. На первом этапе осуществляют ревизию, выполняют остеосинтез сломанных костей, швы сухожилий без оптического увеличения, а на втором этапе сшивают сосуды и нервы, применяя оптическое увеличение. Ревизию раны лучше всего проводить под микроскопом при увеличении в 4—6 раз. При этом удаляют мельчайшие тела, осколки костей, вскрывают мелкие внутримышечные гематомы, производят выделение сосудов и не­рвов, оценивают их состояние. На дистальные и проксимальные концы накладывают микрозажимы — клипсы.

Вторым этапом производится остеосинтез сломанных костей металлическими спицами и сшивание сухожилий.

Под 10—12-кратным увеличением производят сшивание сосудов. В случае, если концы сосудов размятые, их освежают и сшивают нитью 10/0 по 8 швов. В первую очередь сшивают вены. После восстановления сосудов под микроскопом производят пластику нервов. Сшивание нервов пальцев производят под микроскопом с увеличением в 20 раз нитью 10/0 узловыми швами.

Представляет некоторые особенности шов периферических нервов с применением микрохирургической техники. Сшивают отдельные пучки поврежденного нерва нитью 10/0. Причем количество нервных пучков в каждом периферическом нерве различно и сшивание их при размозжении производят после рассечения эпиневральной оболочки и выделения каждого пучка (рис. 50).

Рис. 50. Интрафасцикулярный шов нерва по Юмашеву.

Применение микрохирургической техники при повреждении спинного мозга. При травме спинного мозга применение оптического увеличения наиболее необходимо. Чаще всего, особенно при застарелых повреждениях позвоночника и спинного мозга, приходится иметь дело с образо­вавшимися в спинном мозге кистами. Размер кист бывает от 0,1 в диаметре и больше, т. е. таких размеров, когда для манипуляций с ними необходимо оптическое увеличение и применение микрохи­рургической техники. При повреждении в области конского хвоста приходится производить сшивание корешков спинного мозга, что возможно только с применением микроскопа и микрохирургической техники. Для сшивания употребляются нити 8/0 и 10/0.

Оптическое увеличение в 3—4 раза необходимо для того, чтобы произвести ревизию поврежденного участка спинного мозга. Иногда в рубцовой ткани благодаря микроскопу удается увидеть отдельные участки неповрежденных структур спинного мозга, которые при хирургических манипуляциях необходимо сохранить. Применение микрохирургической техники является перспективным при травме спинного мозга с повреждением сосудов, питающих спинной мозг, диаметр которых меньше 1 мм.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.