Способы типичных ампутаций |
Основы хирургии - Хирургические манипуляции и операции |
Способы типичных ампутаций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный. Круговой, или циркулярный способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечности. Если мягкие ткани разрезают сразу через все слои одним сечением и кость перепиливают на этом же уровне, такую ампутацию называют гильотинной. Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, производимой циркулярным разрезом (рис. 63).
Рис. 63. Трехмоментный круговой способ ампутации по Пирогову.
Более распространены лоскутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической (рис. 64). Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей покрывают двумя фасциальными лоскутами. Включение в кожный лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостницы, то способ называется фасциопериосто- пластическим. Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой. Такая ампутация называется костно-пластической, например ампутация стопы по Пирогову, ампутация бедра по Гритти — Шимановскому (рис. 65).
Рис. 64. Фасциопластический метод ампутации голени.
Рис. 65. Костнопластическая ампутация по Гритти — Шимановскому. Выбор лоскутов не должен быть стандартным, так как у каждого больного в зависимости от характера повреждения и состояния кожи лоскуты могут быть выкроены с любой поверхности. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра или по тыльной на культях плеча и предплечья. При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндарте-риита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофических язвах, не поддающихся лечению, хроническом остеомиелите применяют миопластический способ ампутации. Он также применяется при реампутациях. При этом способе перерезанные мышцы сшивают над опилом кости мышц-антагонистов. Это значительно улучшает функциональную способность культи, улучшается кровообращение в культе. Миопластическая ампутация или реампутация создаст дистальным отделам пересеченных мышц точки прикрепления. При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, лоскуты отсепаровы-вают и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости. Мышцы отсепаровывают на 1,5—2 см проксимальнее опила кости по мыжмышечным пространствам. Над костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной группой. Поверх ушитых групп мышц сшивают переднюю группу с задней группой. В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении. Важным при ампутации является обработка нервных стволов. Н. Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием неври-ном или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5—6 см, при этом не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы. Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Пере-пиливание кости. нужно производить так, чтобы не повредить надкостницу. Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Перед перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают в большинстве случаев кетгутом. В условиях стационара даже бедренные артерии можно перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами. Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов эластический бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появляется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии прошивают кетгутом. После ампутации во избежание контрактуры в выпрямленном положении иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 дня после операции назначают УВЧ-терапию. С 5-го дня рекомендуется учить больного фантомно-импульсной гимнастике (больной мысленно огибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц улучшает кровообращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.
Ампутация, как правило, должна заканчиваться протезированием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больной, которому предстоит ампутация конечности, должен быть подготовлен физически и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественной жизни. Для того чтобы реализовать требование максимального приближения протезирования к моменту операции, некоторые предлагают метод возможно раннего хождения в постоянном протезе. Экспресс-протезирование это ампутация конечности с протезированием на операционном столе. Оно изменило прежние установки и показания к операции. Протезирование на операционном столе имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить, хотя бы с костылями или тростью. Данный метод позволяет сократить продолжительность подготовки культи к постоянному протезированию на 1—3 мес. Непременным условием экспресс-протезирования является обязательное укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия. Ампутацию производят лоскутным способом — передний и задний лоскут должны быть одной длины. При сшивании мышц-антагонистов необходимо следить за тем, чтобы культя сразу приобретала циклическую форму. После зашивания кожи рану дренируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2—3 мм. Лечебно-тренировочный протез накладывают тогда, когда больной находится еще под наркозом. На кожу накладывают стерилыгую салфетку и надевают на культю хлопчатобумажный чехол, затем ее обкладывают пенополиуретаном толщиной 5—10 мм, и только после этого для обжима культи — эластический чулок, а поверх него — циркулярную гипсовую повязку. По мере тренировки у больного к 3-й неделе после ампутации нормализуются все показатели фаз культи и 75% больных ходят на лечебно-тренировочном протезе лишь с одной тростью. Через 40 дней после экспресс-протезирования отмечается 100% восстановление силы и статической выносливости мышц ампутированной конечности. Метод протезирования на операционном столе позволил рано (со 2—3-го дня) включить в функциональную нагрузку усеченную конечность. Через 2—3 нед после снятия швов изготовляют уже постоянный протез. Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами