Экстренная медицина

Сухожильный шов должен отвечать следующим требованиям.

Наибольшие требования предъявляются к швам, накладываемым в пределах сухожильных влагалищ пальцев кисти. Некоторыми хирургами эта зона называется «мертвой» или критической, потому что сшивание здесь сухожилий дает наихудшие результаты.

Швы, используемые для восстановления сгибателей, можно разделить на три группы: внутриствольные неснимаемые адаптиру­ющие сухожильные швы; проксимальные блокирующие швы и тран­сфиксация сухожилий; удаляемые (вытягиваемые) сухожильные швы.

Внутриствольные неснимаемые адаптирующие сухожильные швы (рис. 88).

Почти весь шов проходит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и выкола. В качестве шовного материала используется тонкая капроновая, лавсановая или шелко­вая нить. Для наложения шва поль­зуются атравматическими иглами. Значительной прочностью отли­чается шов Кюнео (рис. 88, а). На­чинают шов отступя 1,5—2 см от среза сухожилия. Вначале нить про­водят в поперечном направлении. Затем, манипулируя двумя иглами на концах нити, несколько раз прошивают сухожилие в косом на­правлении в сторону среза. При этом всякий раз меняется направле­ние вкола с таким расчетом, чтобы стежки швов располагались в ра­зных плоскостях. Концы нитей выводятся с разных сторон среза сухожилия. Таким же образом проводится вторая нить через другой конец поврежденного сухожилия. Нити связывают, плотно адап­тируя отрезки сухожилия. Основным недостатком шва Кюнео яв­ляется то, что он приводит к резкому нарушению крово­снабжения сухожилия и потому неблагоприятно влияет на процесс регенерации.

Рис. 88. Внутриствольные неснимаемые швы сухожилий. а — шов Кюнео; б — модифицированный шов Розова; в — шов Казакова.

К наименее травматичным внутриствольным швам относится модифицированный шов Розова (рис. 88, б). Начинают шов отступя от среза 0,5—1,0 см. Нить проводят через сухожилие в поперечном направлении. Затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам сухожилия к срезу. После анало­гичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязывают. Шов Розова позволяет хорошо адаптировать концы поврежденного сухожилия и не нарушает его кровоснабже­ния. Однако этот шов не выдерживает большой нагрузки и легко прорезывается. Поэтому целесообразно сочетать шов Розова с проксимальным блокирующим швом.

Проксимальные  блокирующие  швы  и трансфиксация сухожилий (рис. 89).

Назначение проксимальных блокирующих швов временно ком­пенсировать тягу мышцы и разгрузить место повреждения сухожи­лия на период его сращения. Проксимальные блокирующие швы накладывают вне зоны повреждения на отрезок сухожилия, связанный с мышцей, после срастания сухожилия удаляют. Блокирующий шов по Беннею проводят несколькими стежками через проксимальный, связанный с мышцей конец сухожилия. Шов фиксируется дополнительной нитью для последующего извлечения и выводится на кожу в проксимальном направлении. Нити шва проводят дистально через кожу. Здесь концы шва фиксируют при помощи пуговицы в состоянии натяжения проксимального отрезка сухожилия. После заживления повреждения сухожилия блокирую­щий шов отсекают от пуговицы и извлекают с помощью дополнительной нити, выведенной на кожу проксимальнее шва (рис. 89, а).

При наложении блокирующего шва по Пугачеву стежки проводят в поперечном направлении через проксимальный связанный с мышцей отдел сухожилия. Концы нити выводят в разные стороны на кожу и здесь фиксируют на пуговицах. В момент фиксации шва к пуговицам-держалкам проксимальный отдел сухожилия должен быть напряжен, а дистальный, наоборот, расслаблен. Шов легко удаляют после заживления повреждения сухожилия (рис. 89, б).

Трансфиксация

Трансфиксация— временная фиксация сухожилия через мягкие ткани или кость, отвечает тем же задачам, что и блокирую­щие швы. Примером трансфиксации может быть методика Бстеха (рис. 89, в), при которой с помощью инъекционной иглы, проведенной через кожу,- проксимальный отдел сухожилия фиксиру­ется к кости. Тем самым достигается расслабление сухожилия в месте разрыва. При трансфиксации по методу Вердена (рис. 89, г) напряжение шва устраняется с помощью двух игл, проведенных через кожу и сухожилия с обеих сторон повреждения.

Проксимальные блокирующие швы и трансфиксация обычно дополняются адаптирующими швами на поврежденные концы сухожилия.

Удаляемые (вытягиваемые) сухожильные швы (рис. 90).

Это такой вид швов, которые накладываются на поврежденные концы сухожилия, а после заживления извлекаются.

Рис. 90. Удаляемые (вытягиваемые) швы сухожилий. а — шов Беннсля; б — шов Коша; в — восьмиобразный шов.

Удаляемые сухожильные швы обычно выполняют функцию и адаптирующего и блокирующего шва. Для удаляемого шва используется тонкая проволочная или синтетическая нить. Эти материалы должны быть интактны к окружающим тканям и легко извлекаться.

При удаляемом сухожильном шве по Беннеллю (рис. 90, а) проволочная нить проводится вначале через центральный конец сухожилия аналогично методике Кюнео. Затем нити из центрального конца сухожилия переходят в дистальный и идут параллельно его волокнам на некотором расстоянии друг от друга. Концы нитей выводят дистально на кожу и завязывают на пуговице-держалке. Мышечная тяга действует только на пуговицу, а швы не напрягаются. Через центральную петлю шва проходит нить для его вытягивания и выводится на кожу в проксимальном направлении. После заживления повреждения шов отсекают от пуговицы и вытя­гивают с помощью нити, выведенной на кожу проксимально от шва. Удаляемый шов Коша (рис. 90, б), накладывают с помощью тонкой швейной иглы. Петля каждого стежка, проведенного через централь­ный конец сухожилия швейной иглой, фиксируется подкладыванием дополнительной нити «П» (см. рис. 90, б). Из проксимального конца сухожилия нити проводят в дистальный параллельно друг другу и выводят на кожу. Здесь их укрепляют на пуговице-держалке. При извлечении шва первой вытягивают нить «П».

В настоящее время чаще пользуются либо удаляемыми сухожильными швами, либо сочетанием адаптирующего и блокиру­ющего швов.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.