Экстренная медицина

Краниография — обязательный вид исследования при любой форме черепно-мозговой травмы или даже подозрении на нее у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Рентге­нограммы черепа нужно производить в двух проекциях, а при необходимости дополнить специальными укладками: снимки заты­лочной и лобной костей, основания черепа, пирамид височных костей, придаточных пазух.

Люмбальная пункция абсолютно противопоказана при наличии стволовых симптомов, указывающих на дислокацию мозга. Возмо­жно ущемление ствола мозга и смерть больного на столе!

Ангиография сосудов головного мозга как диагностический метод позволяет определить не только топику, но и характер поражения. Показаниями к производству ангиографии при черепно-мозговой травме служат:

Артериография под общим обезболиванием с интубацией может быть проведена без большого риска у больных в коматозном состоянии. Оценка ангиограмм не представляет трудностей, а карти­на внутричерепной гематомы весьма характерна.

Эхоэнцефалография позволяет уточнить диагноз в 45—95% случаев. Исследование основано на том, что ультрако­роткие волны, направленные во фронтальной плоскости, отража­ются в виде эха от структур срединной линии мозга. Производя это исследование с обеих сторон головы, можно рассчитать смещение структур срединной (сагиттальной) линии в противоположную сторону от объемного процесса и определить наличие гематомы и сторону поражения. Исследование не имеет противопоказаний. Недостатком его является то, что можно уточнить топику, но не характер поражения.

Пробная трепанация черепа с наложением поиско­вых фрезевых отверстий получила наибольшее распространение и в большинстве случаев дает наиболее ценные сведения о состоянии полости черепа при его травме.

При массивном отеке мозга рекомендуется гемикраниоэктомия или двусторонняя подвисочная декомпрессия, иногда с декомпрес­сией задней черепной ямки и резекцией задней дуги атланта, а также рассечением  тенториума  для  ликвидации  ущемления   стволовых структур мозга.

В случае обнаружения субдуральной гематомы после расширения трепанационного окна по описанной методике сосудистыми ножни­цами вскрывают твердую мозговую оболочку дуго- или кресто­образным разрезом. Гематому удаляют отсосом, а сгустки отмывают теплым физиологическим раствором. По окончании удаления гематомы и осуществлении тщательного гемостаза твердую мозговую оболочку укладывают на место и ушивают узловыми шелковыми швами. Если имеется выраженный отек мозга, твердую мозговую оболочку либо не ушивают, либо производят ее пластику. Во всех случаях следует стремиться к тщательной герметизации подоболочечных пространств во избежание ликвореи и вторичного инфицирования мозговой раны. Отсутствие эпи- и субду ральной гематомы делает показанным диагностическую пункцию мозга и боковых желудочков, что осуществляется тупой мозговой канюлей. При обнаружении внутримозговой жидкой гематомы ее также опорожняют либо через канюлю, либо после рассечения мозговой ткани. По окончании мозговой части операции мягкие ткани черепа послойно ушивают наглухо с оставлением на 1—2 сут подкожных резиновых выпускников.

Показания к применению воздушных контрастов (пневмография) возникают лишь в отдаленном периоде травмы, когда при отрица­тельных данных ангиографии имеется подозрение на образование больших мозговых кист или рубцов, вызывающих эпилептические припадки.

Показаний к субокципитальной пункции при черепно-мозговой травме обычно не возникает.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.