Экстренная медицина

Показания для трахеостомии

В амбулаторных условиях трахеостомию всегда производят по экстренным показаниям при остро возникшей асфиксии вследствие ранений и травм лица и шеи, ожогов верхних дыхательных путей, истинного и ложного крупа, острого отека голосовых связок. Операция носит неотложный характер, выполнение ее необходимо осуществлять в кратчайшие сроки. В перевязочной (операционной) должен быть в постоянной готовности стерильный набор для трахеостомии.

Методика выполнения трахеостомии

Положение больного на спине с подложенным на уровне лопаток валиком. Голову запрокидывают назад. Операционное поле (переднебоковая поверхность шеи) обрабатывают обычным способом. Местную инфильтрационную анестезию производят 0,5% раствором новокаина кожи и подкожной жировой клетчатки. Глубжележащие ткани анестезируют по ходу операции. В терминальном состоянии допустимо выполнение трахеостомии без анестезии ради спасения жизни. Операционное поле обкладывают стерильным полотенцем или большими салфетками, приклеивая их клеолом к коже подбородка, боковой поверхности шеи и на уровне ключиц.

Хирург становится с правой стороны от больного. Строго по средней линии от щитовидного хряща до яремной ямки рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, фасции и обнажают плоские мышцы шеи, идущие от подъязычной кости к грудине. Мышцы разделяют тупо по средней линии и разводят пластинчатыми крючками в стороны. Обнажают перешеек щитовидной железы и трахею. Все время продвижения вглубь оператор должен пальпаторно ориентироваться на переднюю поверхность трахеи  (ощущаются плотные хрящевые кольца на фоне окружающих мягких тканей). Это необходимо, чтобы избежать отклонения доступа от средней линии шеи, особенно если ассистент, разводя ткани крючками, прикладывает одной рукой большее усилие, чем другой.

Обнаженный перешеек щитовидной железы смещают кверху после отсечения капсулы железы от трахеи. По ходу операции кровоточащие сосуды лигируют, чтобы в трахею не затекала кровь. Острым однозубым крючком прокалывают переднюю стенку трахеи ниже перстневидного хряща и под него подводят крючок. Затем с его помощью подтягивают трахею кверху и фиксируют в таком положении. Можно обойтись одним крючком. При глубоком расположении нижней части шейного отдела трахеи его приподнимают однозубым крючком, заведенным за хрящевое кольцо. Затем рассекают переднюю стенку трахеи по средней линии на уровне II и III хрящевых колец (рис. 67). В этот момент обычно у больного возникает сильный кашель, вследствие чего пенистая мокрота с кровью под давлением вылетает через отверстие в трахее и может забрызгать лицо оперирующему хирургу и ассистенту. В связи с этим во время кашля отверстие в трахее прикрывают марлевой салфеткой. Специальным расширителем (в крайнем случае кровоостанавливающим зажимом) раздвигают края раны передней стенки трахеи и вводят в нее трахеотомическую трубку соответствующего диаметра (рис. 68). Расширитель удаляют. Трубку поворачивают изгибом по длинной оси трахеи и продвигают книзу до упора поперечной панели трубки в переднюю поверхность шеи.

Рис. 67. Верхняя трахеостомия. а — продольный срединный разрез шеи, обнажение перешейка щитовидной железы; б — обнажение передней поверхности трахеи; в — фиксация трахеи острым однозубым  крючком, продольное  рассечение  хрящевых  колец  трахеи.

Рис. 68.  Введение трахеотомической трубки. а — введение конца трубки в трахею после расширения раны; б — продвижение трубки вдоль просвета трахеи; в — завершение введения трубки.

Накладывают один — два шва на мышцы и кожу выше и ниже трахеотомической трубки, однако не стремясь герметично закрыть кожную рану вокруг трубки. Во время кашля воздух в избытке устремляется не только в трубку, но и мимо нее через рану трахеи и попадает в подкожную жировую клетчатку. Не имея выхода наружу при плотном ушивании раны, воздух распространяется в клетчатке, что ведет к развитию подкожной эмфиземы. Трубку за соответствующие отверстия в панели фиксируют марлевой (матерчатой) тесемкой вокруг шеи. Этому элементу надо придавать серьезное значение, имея в виду предупреждение возможного выпадения трубки из трахеи во время кашля. Под панель трубки подводят стерильную салфетку.

Осложнения при проведении трахеостомии

После трахеостомии явления асфикции обычно проходят, состояние стабилизируется и больных направляют для дальнейшего лечения в соответствующий стационар. Иногда вскоре после введения трубки вновь возникают явления асфиксии, если дистальное отверстие трубки или ее просвет закрылись фибриновой пленкой, сгустком крови и мокроты. Последнюю следует эвакуировать через резиновый катетер с помощью электроотсоса, шприцем Жане или баллоном Ричардсона (эластичной резиновой грушей). Если осуществить это невозможно, то извлекают внутреннюю трахеотомическую трубку, очищают ее и вставляют вновь.

Рис. 68.  Введение трахеотомической трубки. а — введение конца трубки в трахею после расширения раны; б — продвижение трубки вдоль просвета трахеи; в — завершение введения трубки.

Иногда наблюдается ошибочное введение трубки не в трахею, а в околотрахеальное пространство. Это возможно при  недостаточном разведении  крючками  мягких тканей и расширении раны самой трахеи. Конец трахеотомической трубки упирается в край передней стенки трахеи и соскальзывает на ее боковую поверхность в мягкие ткани. Положение трахеотомической трубки всегда следует проверить: наличие кашля и струи выходящего воздуха из просвета трубки свидетельствует о том, что она находится в просвете трахеи. Периодически по мере накопления на стенках трубки фибрина, подсыхающей мокроты внутреннюю канюлю извлекают и прочищают, отмывают проточной водой, обрабатывают антисептиками или стерилизуют кипячением  и вставляют  вновь.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.