Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Чресшейный доступ при повреждениях пищевода
Основы хирургии - Хирургические манипуляции и операции

Заслуга использования этого доступа для достижения шейного и верхнегрудного отделов пищевода принадлежит В. И. Разумовскому (1899). Чресшейный доступ применяют при операциях на шейном (коллотомия) и верхнегрудном отделах пищевода, а также на верхнем средостении (чресшейная медиастинотомия). Несмотря на то что в течение более 20 лет многие хирурги многократно поднимали вопрос о строгом смысловом разграничении этих терминов, до сих пор в литературе встречается неправомочное понятие «шейного (коллярного) медиастинита» [Леонтьев В. С, 1968], вследствие чего доступ к шейной части пищевода нередко именуют «коллярной медиастинотомией» [Савинкова В. И., 1964; Курилин И. А., 1972], хотя средостение при этом не вскрывают.

Популярность чресшейной медиастинотомии легко объяснить ее малой травматичностью по сравнению с другими доступами к заднему средостению. Кроме того, в прошлом немаловажным фактором, способствующим популяризации чресшейной медиастинотомии, являлась возможность выполнения ее под местной анестезией.

В то же время результаты лечения травм пищевода при использовании этого доступа были далеко не блестящи. По данным Е. Н. Попова (1959), при чресшейной медиастинотомии из 61 оперированного больного умерли 30. По данным Т. И. Шраера (1965), из 4 больных с повреждением грудного отдела пищевода, которым была произведена чресшейная медиастинотомия, умерли 2. Из 14 больных, оперированных Л. П. Юрьевым (1968), умерли 5.

Нами 59 коллотомий выполнено у 56 больных: у 50— по поводу разрыва пищевода и у 6 — при непроникающих повреждениях. Из них умерли 9 больных. При непроникающих повреждениях, вызванных вклиненными инородными телами, удалить которые под местной анестезией не удалось, произведены эзофаготомия, извлечение инородного тела и наложение швов на рану пищевода. Эти наблюдения относятся к 1958—1970 гг. В настоящее время вследствие применения при эзофагоскопии общего обезболивания с миорелаксантами к такому виду операции мы не прибегаем. Левосторонний доступ применен у 42 больных, правосторонний — у 13. У 1 больного произведена двусторонняя коллотомия и у 1 больного чресшейный доступ сочетался с чресплевральным.

Кроме того, нами у 107 больных произведено 117 чресшейных медиастинотомии: у 102 больных по поводу разрыва пищевода и у 5 — при непроникающих повреждениях (эзофаготомия). Левосторонний доступ применен у 67 больных, правосторонний — у 35. Двусторонняя медиастинотомия произведена у 5 больных (у 3 из них с одновременным повреждением правой и левой стенок пищевода, у 2 с ошибочным рентгенологическим заключением). У 4 больных чресшейная медиастинотомия сочеталась с чрезбрюшинным, у 1 — с чресплевральным доступом. Из 107 больных умерли 24.

Ушивание ран грудного отдела пищевода через шейный доступ возможно только на уровне Тh1—Th2. Это объясняется узостью зоны оперативного действия, невозможностью хорошо мобилизовать стенку пищевода и наложить шов под контролем зрения.

Методика доступа. Чресшейный доступ при травме пищевода имеет свои особенности. Кожный разрез длиной 8—10 см производят продольно, по переднему краю кивательной мышцы. При низкой локализации повреждения разрез должен начинаться у яремной ямки. При повреждениях передней, задней и левой стенок пищевода удобнее пользоваться левосторонним доступом, при повреждениях правой стенки — правосторонним.

Нередко уже после рассечения кожи можно отметить выраженную эмфизему, расслаивающую мягкие ткани по ходу жировой клетчатки. После рассечения подкожной мышцы шеи и лигирования сосудов кивательную мышцу вместе с сосудистым пучком отодвигают кнаружи пластинчатым крючком Фарабефа. В глубине раны хорошо видна доля щитовидной железы с подходящими к ней сосудами и идущая косо вниз и латерально лента лопаточно-подъязычной мышцы. Ширина ее колеблется от 1 до 2 см. Мышцу пересекают между двумя зажимами и перевязывают кетгутовой нитью. Введя второй пластинчатый крючок с медиальной стороны раны, отодвигают долю щитовидной железы. При этом натягиваются сосуды, идущие к железе. Если они ограничивают возможность манипуляций в ране, их следует пересечь, предварительно надежно перевязав шелком. Непосредственно под долей щитовидной железы, наиболее поверхностно, расположена трахея, затем в бороздке между трахеей и пищеводом — ветви возвратного нерва и, наконец, пищевод, лежащий на предпозвоночной фасции. Трахея и тела позвонков хорошо определяются пальпаторно. Стенка пищевода выглядит в виде серо-розового мышечного тяжа с продольным расположением волокон. При операции под местной анестезией видны глотательные движения.

Однако при повреждениях шейного отдела пищевода топографоанатомические взаимоотношения могут быть значительно изменены. При повреждении шейного отдела пищевода более чем 2-суточной давности в этой зоне образуется плотный инфильтрат, захватывающий не только околопищеводную клетчатку, но и трахею, сосудистый пучок, щитовидную железу, а также кивательную мышцу соответствующей стороны. Иногда инфильтрация тканей и предшествующие рубцовые изменения их с той стороны, где поврежден пищевод (коллотомия или резекция щитовидной железы в анамнезе) заставляют прибегать к доступу с противоположной стороны. При разделении инфильтрата обращают внимание на местные признаки, указывающие на локализацию повреждения. Обычно в зоне повреждения стенки пищевода скапливается бариевая взвесь, просвечивающая сквозь отечные ткани в виде желтоватых крапчатых пятен. Через 6—12 ч в этой зоне можно видеть скопление жидкого гноя.

Подход к месту перфорации при ее локализации ниже уровня верхней грудной апертуры (за пределами прямой видимости) сложен и небезопасен. При продвижении в инфильтрированных тканях средостения необходима предельная осторожность. Наиболее безопасно идти вдоль соответствующей стенки пищевода, пальцем нежно разделяя сращения и не форсируя разрушение тканей при появлении препятствия.

Для осмотра и ревизии средостения со стороны шеи большинство авторов используют зеркала Киллиана или их модификации [Курилин И. А., 1972], трубки № 2 и № 3 от эзофагоскопа Брюннигса [Талышинский А. М., 1967]. Нахождение места перфорации значительно облегчается, если в результате детального рентгенологического исследования и предоперационной эзофагоскопии четко определены уровень и сторона повреждения.

Чтобы достичь места перфорации, локализующегося в средней трети грудного отдела пищевода, можно использовать введенный во время предоперационной эзофагоскопии в ложный ход пищеводный буж. Тогда во время операции можно пальпаторно определить место расположения бужа и точно выйти на зону разрыва.

При неуверенности в правильном направлении проделываемого хода в канал можно ввести корнцанг и сделать рентгенограмму на операционном столе. Можно применить и следующий прием: через резиновый зонд, находящийся в начальном отделе пищевода, ввести 10—20 мл раствора индигокармина. Появление синего окрашивания марлевого тампона, введенного в рану, свидетельствует о достижении места перфорации. В заключение следует остановиться на осложнениях, которые могут наблюдаться при использовании этого доступа. Из 117 больных у 4 в инфильтрате на шее были повреждены крупные венозные сосуды, у 3 — нижние щитовидные артерия и вена, у 1—ткань щитовидной железы. Кровотечение было остановлено перевязкой с прошиванием. Каких-либо серьезных последствий при этих осложнениях не отмечено. Однако в 1 случае при повреждении крупного венозного ствола произошла воздушная эмболия, повлекшая за собой смерть больной. Еще в 1 случае была повреждена плевра и развился пневмоторакс.

В связи с этим еще раз следует подчеркнуть опасность выполнения чресшейной медиастинотомии под местной анестезией. Иногда вскрытие верхнего отдела средостения чресшейным доступом приводит к подсасыванию воздуха в рану при дыхательных движениях листков медиастинальной плевры. Этот признак свидетельствует об опасной близости раневого канала к плевре, но повреждения ее при этом может и не быть. Травма возвратного нерва — одно из серьезнейших осложнений при чресшейном доступе. У нас такое осложнение наблюдалось у 5 больных, причем в 1 случае возник полный паралич голосовой связки на стороне повреждения. Под местной анестезией возвратные нервы были травмированы у 3 больных, под общим обезболиванием— у 2. Знание топографии возвратных нервов не всегда может предупредить их травму, так как в воспалительном инфильтрате нервные ветви могут быть смещены и различить их в отечных и инфильтрированных тканях трудно; большая опасность повреждения возвратного нерва существует справа, чем слева. Объясняется этот факт тем, что левый возвратный нерв, отходя от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, идет по ее нижней и задней стенке и расположен глубоко медиально между переднелевой стенкой пищевода и трахеей. Правый возвратный нерв, отходя от блуждающего нерва на уровне нижнего края правой подключичной артерии, огибает ее и идет косо вверх в околопищеводной клетчатке, направляясь в бороздку между пищеводом и трахеей (рис. 13). Именно в этой зоне и существует наибольшая опасность его повреждения. Для того чтобы избежать данного осложнения, следует идти строго вдоль боковой стенки пищевода, не приближаясь к его переднебоковой стенке в пределах С6—Th1.

 

Рис. 13. Топография возвратных нервов (вид сзади). Заштрихована зона доступов при чресшейной медиастинотомии — справа и слева.

Показания к доступу. Коллотомия показана во всех случаях оперативного лечения повреждений шейного отдела пищевода. Чресшейная медиастинотомия целесообразна в случаях, когда необходимо ушить стенку грудного отдела пищевода на уровне Th1—Th2 и для дренирования средостения при повреждении пищевода не ниже уровня Th5—Th6. Метод активного дренирования зоны повреждения позволяет с помощью чресшейного доступа осуществлять эффективное дренирование зоны повреждения на любом уровне (вплоть до диафрагмы). Однако, как показал опыт, при локализации разрыва ниже уровня бифуркации трахеи и использовании чресшейного доступа из-за чрезмерной длины дренирующего канала возникают технические затруднения в правильной установке дренажей.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами