Экстренная медицина

Впервые на возможность чрезбрюшинного доступа к нижнегрудному отделу пищевода и заднему средостению в экспериментальной работе указал W. Levy (1898). В 1913 г. этим доступом воспользовался A. Ach для резекции пищевода комбинированным чресшейно-чрезбрюшинным методом «нисходящей инвагинации». В последующем некоторые модификации этого доступа были предложены и другими хирургами.

А. Г. Савиных в 1931 г. предложил при вмешательствах по поводу рака кардии и пищевода использовать чрезбрюшинную диафрагмокруротомию, широко открывающую нижние отделы заднего средостения. Впервые при разрыве пищевода и гнойном медиастините доступ Савиных применил Б. С. Розанов в 1939 г. в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского [Розанов Б. С, 1942].

В институте в период 1939—1970 гг. этот доступ при повреждениях пищевода был применен у 67 больных [Попов Е. Н., 1972]. Вместе с 21 наблюдением в период 1971 —1979 гг. общее число чрезбрюшинных медиастинотомии при травме пищевода, произведенных в институте, достигло 88 и составляет более 50% всех опубликованных в литературе случаев использования этого доступа.

Из 37 больных, оперированных в течение 1958— 1979 гг. умерли 20. В 26 случаях произведена медиастинотомия с рассечением диафрагмы, а в 11 случаях— с рассечением пищеводно-диафрагмальной мембраны и расширением пищеводного отверстия диафрагмы.

Методика доступа. Для осуществления доступа наиболее удобно пользоваться набором инструментов, предложенных А. Г. Савиных. При его отсутствии необходимо приготовить длинные инструменты (кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, печеночные зеркала, ножницы, иглодержатели и др.).

Производят верхнесрединную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева. Нижний край разреза продлевают на 3 см ниже пупка, обходя его также слева. Важным элементом чрезбрюшинного доступа является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляции на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены. После того как ассистент отведет желудок вниз и влево, хирург, оттеснив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захватывает ее край длинным зажимом. Потягивая за зажим, под контролем зрения рассекают связку на протяжении 10—12 см. Захваченный зажимом участок связки обязательно лигируют кетгутовой нитью, так как в связке может находиться небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную полость.

После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо и ассистент удерживает ее в таком положении большим печеночным зеркалом или печеночным крючком Савиных. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы. Абдоминальный отдел пищевода выглядит как покрытый брюшиной тяж, продолжающийся в малую кривизну желудка, особенно хорошо заметен он при натяжении желудка. Для того чтобы подойти к нижнегрудному отделу пищевода, необходимо проникнуть в заднее средостение.

Классическая сагиттальная диафрагмотомия по Савиных — Розанову, широко открывая средостение, позволяет наложить швы на пищевод на уровне Thio—Thi2. Нельзя согласиться с С. J. Berne и соавт. (1969), которые рекомендуют производить для дополнительной мобилизации пищевода (для наложения швов на его стенку) стволовую ваготомию, так как она не является безразличной для больного. В тех случаях, когда вмешательство ограничивается внеплевральным активным дренированием средостения, в широкой диафрагмото-мии нет необходимости. В таких случаях можно использовать чресхиатальный доступ. В любом случае перед вскрытием средостения следует тщательно изолировать брюшную полость 4 большими марлевыми тампонами.

Сагиттальная диафрагмотомия заключается в рассечении диафрагмы от переднего края пищеводного отверстия диафрагмы строго вверх на протяжении 10—12 см. Перед тем как произвести рассечение диафрагмы, в средостение необходимо ввести 80—100 мл 0,25% раствора новокаина, и, кроме того, надежно перевязать с обеих сторон (в 1 см от намеченной линии разреза) нижнюю диафрагмальную вену. Для этого крутой иглой на длинном иглодержателе обшивают длинной кетгутовой нитью хорошо контурируемую вену, а нить завязывают. Удобнее сначала лигировать вену слева от предполагаемого разреза диафрагмы, а затем — справа. Потягивая за нити, как за держалки, остроконечными ножницами рассекают диафрагму, начиная от пищеводного отверстия. Далее тупфером осторожно проникают в средостение к месту разрыва пищевода, идя вдоль его стенки.

Рис. 14. Доступ к заднему средостению через пищеводное отверстие диафрагмы.

Трансхиатальная медиастинотомия заключается в рассечении только пищеводно-диафрагмальной мембраны в области пищеводного отверстия диафрагмы. Нижнюю диафрагмальную вену при этом не перевязывают. Между двумя длинными зажимами, наложенными на брюшину передней поверхности абдоминального отдела пищевода, рассекают брюшинный листок. За ним располагается передняя часть нижней пищеводно-диафрагмальной мембраны [Каншин Н. Н., 1967], сращенная с адвентицией абдоминального отдела пищевода. После введения под мембрану 80—100 мл 0,25% раствора новокаина ее захватывают зажимом и рассекают в продольном направлении на протяжении 1/2—2 см. Образовавшееся отверстие расширяют тупым путем при помощи корнцанга и проникают вдоль стенки пищевода в заднее средостение (рис.14).

Особенность чрезбрюшинной медиастинотомии при повреждении пищевода заключается в трудности послойного разделения и рассечения тканей в области пищеводного отверстия диафрагмы. Как правило, здесь встречается различной плотности инфильтрат, распространяющийся нередко в брюшную полость по ходу малого сальника, желудочно-поджелудочной связки и малой кривизны желудка. В таких случаях ориентиром служит стенка пищевода. Для подхода к месту перфорации можно использовать те же приемы, которые были изложены в разделе о чресшейной ме-диастинотомии.

Серьезным осложнением, отягощающим прогноз, является повреждение плеврального синуса. Несмотря на имеющиеся данные о частоте таких повреждений, при осторожных манипуляциях его можно избежать. Чем позже производят операцию, тем меньше вероятности повреждения плевры, так как воспалительный процесс в средостении приводит к оттеснению медиа-стинальной плевры кнаружи за счет отека клетчатки. Плевра под влиянием воспаления становится плотной и инфильтрированной, и, кроме того, через несколько суток после повреждения пищевода между листками плевры образуются плотные Фиброзные сращения. По нашему мнению, причиной повреждения плеврального синуса являются: недостаточный опыт хирурга; условия, создающие узкую зону оперативного действия (небольшая лапаротомия, недостаточная мобилизация левой доли печени); слишком широкая диафрагмотомия, направление которой отклонено от средней линии.

В последнем случае погрешность в выполнении сагиттальной диафрагмотомии может привести к вскрытию полости сердечной сорочки, что неизбежно приведет к развитию гнойного перикардита.

Показания к доступу. Чрезбрюшинный доступ используют при повреждении абдоминального отдела пищевода, а с использованием широкой сагиттальной диафрагмотомии — и его нижнегрудного отдела, примерно до уровня Thio.

Если предполагается внеплевральное активное дренирование зоны повреждения, то чрезбрюшинный доступ (используя только пищеводное отверстие диафрагмы) можно применить при повреждении пищевода, начиная от уровня бифуркации трахеи (средняя треть грудного отдела) и ниже.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.