Экстренная медицина

Чреспищеводная медиастинотомия была применена A. Seiffert в 1928 г. для дренирования гнойников околопищеводной клетчатки. Этим доступом пользовались, в частности, Н. Gollmitz (1955), R. A. Harma и соавт. (1968) и Т. Janjatovic и соавт. (1969). Б. С. Розанов (1961) приводит 8 собственных наблюдений, И. А. Курилин (1972)—2 наблюдения. Необходимо подчеркнуть, что в нашей практике такие важные для хирургического метода лечения манипуляции, как санация ложного хода и введение бужа в средостение для ориентировки в ходе вне-плеврального доступа, мы проводим именно со стороны просвета пищевода. Большинство известных в литературе случаев применения чреспищеводного доступа как самостоятельной операции касались небольших, хорошо отграниченных абсцессов, возникших вследствие перфорации пищевода инородным телом. Однако, как справедливо отмечал Е. Н. Попов (1955), при малых размерах гнойника и наличии травматического эзофагита легко допустить ошибку в выборе места разреза пищевода. Большие инструментальные разрывы стенки и без такой внутренней эзофаготомии создают широкое сообщение просвета пищевода с разрушенной клетчаткой средостения, отнюдь не способствуя этим выздоровлению больного.

Рис. 15. Варианты чреспищеводного дренирования средостения при разрывах пищевода. Схема. а — двухпросветный дренаж, стоящий в средостении, выведен через дефект стенки пищевода и нижний носовой ход; б — двухпросветный дренаж выведен наружу путем прокола грушевидного синуса и кожи.

R. A. Harma и соавт. (1968) в одном наблюдении применили периодическую аспирацию из средостения по дренажу с благоприятным исходом. Дренаж (желудочный зонд) был проведен трансназально и через дефект стенки пищевода в средостение.

Подобную тактику мы применили у 1 больной с разрывом пищевода желудочным зондом (рис. 15, а), однако через 5 дней после трансназального дренирования средостения и проведения зонда для питания больная стала предъявлять жалобы на затруднение дыхания и боль в носоглотке. Решено было дренаж, идущий из средостения через просвет пищевода, вывести наружу путем прокола тканей в области правого грушевидного синуса (рис. 15,6). Подтягивание дренажа сопровождалось каждый раз позывами на рвоту из-за раздражения области входа в пищевод и задней стенки глотки. Кроме того, заживление перфорационного отверстия в стенке пищевода наступило только после того, как постепенно подтягиваемый дренаж был извлечен из средостения в просвет пищевода. Больная поправилась, однако у нас сложилось впечатление, что такие сложные манипуляции, как проведение дренажа через пищевод в средостение, а затем выведение его через носоглотку или грушевидный синус наружу не имеют существенных преимуществ перед чресшейной медиастинотомией и проведением дренажа через рану на шее под контролем зрения.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.