Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Методы дренирования зоны повреждения пищевода
Основы хирургии - Хирургические манипуляции и операции

Дренирование абсцессов и флегмон марлевыми тампонами вследствие простоты получило чрезвычайно широкое распространение. И до настоящего времени основным методом местного лечения гнойных полостей является широкое вскрытие их с последующим рыхлым тампонированием. Следует, однако, подчеркнуть, что при равномерном и рыхлом заполнении полости марлевыми тампонами между стенками полости и тампонами создается щелевидное пространство, по которому излишки гноя, не умещающиеся в полости, выделяются наружу. Часто гнойные полости имеют сложную форму, поэтому равномерно выполнить их тампонами невозможно. В отдельных карманах создаются скопления гноя, частично опорожняющиеся только при смене тампонов. Таким образом, тампонирование не создает условий для беспрепятственной эвакуации гноя. Кроме того, этот метод требует широких разрезов, неосуществимых при дренировании средостения.

Методика дренирования околопищеводной клетчатки и средостения поэтому оказалась, пожалуй, самой консервативной в общем комплексе лечебных мероприятий при повреждении пищевода. Мало того, более чем за полвека методика дренирования не претерпела принципиальных изменений. Приводим выдержку из протокола операции больной П., 41 г., оперированной в 1965 г.

Левосторонняя чресшейная медиастинотомия по Разумовскому... В средостении справа обнаружено депо бария до уровня Th4. Произведено многократное промывание средостения раствором фурацилина. В средостении оставлен резиновый дренаж. В околопищеводную клетчатку помещено 2 тампона с вазелиновым маслом и 1 — с раствором фурацилина по Микуличу. Рана присыпана порошком пенициллина (600 000 ЕД) и ушита до тампонов.

Изучение литературы и наш клинический опыт показывают, что успех лечения большинства больных с повреждениями пищевода в значительной (если не решающей) мере зависит от эффективности дренирования зоны повреждения.

До настоящего времени летальность при повреждениях пищевода, как правило, сопровождающихся гнойным медиастинитом, достигает 30—55% [Wichern W., 1970; Berry В. Е. et al., 1973; Eerola S. et al., 1974]. По данным Л. П. Юрьева (1968), из 23 больных с гнойным травматическим медиастинитом умерли 16. По данным Н. S. Howell и соавт. (1976), летальность при отдельных формах гнойного медиастинита достигает 76%.

Тяжесть гнойного медиастинита, возникающего при повреждении как шейного, так и грудного отделов пищевода, обусловлена прежде всего имеющимися анатомофизиологическими особенностями. Средостение представляет собой замкнутое и труднодоступное пространство, содержащее жизненно важные органы, и выполненное рыхлой жировой клетчаткой, пронизанной большим количеством нервных сплетений, лимфатических и кровеносных сосудов. Постоянные объемные (дыхательные) и пространственные (пульсация сердца и сосудов, перистальтика пищевода) движения средостения создают фактор нагнетания и способствуют быстрому распространению гнойной инфекции.

При наименее травматичных внеплевральных доступах образуются длинные, узкие, направленные вверх каналы, что способствует задержке гнойного отделяемого и приводит к распространению гнойных затеков. Сознавая это, многие авторы предлагали различные способы улучшения эвакуации гноя. Прежде всего, следует упомянуть Ziembisky (1894), который впервые предложил укладывать больных с чресшейным дренированием в положение Тренделенбурга (цит. по Попову Е. Н., 1955). Однако этот прием, применяющийся до настоящего времени [Талышинский А. М., 1967; Кури-лин М. А., 1972], никогда не был достаточно эффективным. Кроме того, такое положение невозможно создать у больных, страдающих легочно-сердечной недостаточностью. Б. С. Розанов (1961) для улучшения оттока гноя при чресшейном дренировании предложил пересекать кивательную мышцу у места прикрепления ее к грудине, что несколько расширяет рану мягких тканей, однако дренажный канал неизбежно суживается в зоне верхней грудной апертуры, и направление его вверх, препятствующее свободному оттоку, не меняется.

Весьма логичным, основанным на использовании физических законов, является предложение Н. Lilienthal (1923) [цит. по Иванову А. Я-, 1959], осуществлять из заднего средостения длительную аспирацию по стеклянной трубке. Однако этот метод не нашел широкого распространения из-за его неэффективности как из-за несовершенства аппаратуры, создающей разрежение, так и из-за присасывания к отверстиям дренажа стенок гнойной полости и быстрой закупорки просвета трубки гнойными пробками.

С успехом применяя с 1970 г. активное дренирование гнойников самой различной локализации, мы выработали методику дренирования средостения при повреждениях пищевода, которая, как показал наш опыт, оказался наиболее эффективной из всех известных в настоящее время. Первая операция была произведена Н. Н. Каншиным 28. 06. 1971 г.

Больная И., 58 лет, доставлена в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского санитарной авиацией через 2 сут после перфорации пищевода с выраженной клинической картиной гнойного медиастинита. Перфорация произошла при эзофагоскопии жестким эзофагоскопом, произведенной с целью удаления инородного тела. При рентгенологическом исследовании в институте обнаружено повреждение задней стенки пищевода на уровне С7— Th1 с широким ложным ходом в средостении до уровня Ths.

Под наркозом разрезом по переднему краю правой кивательной мышцы вскрыта гнойная полость, распространявшаяся далеко вниз в заднее средостение. В гнойную полость на глубину 15 см проведена широкая резиновая трубка с перфорационными отверстиями вместе с подшитым к ее концу микроирригатором. К ране пищевода подведена полоска тонкой резины. Разрез на шее ушит с оставлением небольшого отверстия для дренажей. Наложена гастростома для питания.

В послеоперационном периоде осуществлялась аспирация по широкой дренажной трубке с помощью микровиброотсоса и постоянное капельное вливание по микроирригатору. Больная выздоровела.

Это наблюдение позволило нам полностью отказаться от общепринятой тактики лечения больных с гнойным медиастинитом и, начиная с этого момента, использовать во всех случаях герметичное дренирование, подводя к месту разрыва пищевода уже не резиновую полоску, а вторую дренажную систему. Дренажные трубки мы стали выводить в стороне от операционной раны, полностью ушивая хирургический доступ. В дальнейшем мы отказались также от наложения гастростомы, заменив эту операцию проведением в желудок мягкого тонкостенного силиконового зонда.

В связи с неудобством герметизации при введении в полость гнойника объединенных друг с другом дренажной трубки и микроирригатора (рис. 18, б), по нашему заказу была изготовлена двухпросветная силиконовая трубка (рис. 18,а). В настоящее время двухпросветные трубки ТММК диаметром 6, 8 и 11 мм производятся отечественной промышленностью. Трубки из красной резины оказались малопригодными для дренирования средостения, так как в их просвете быстро оседал фибрин и они становились непроходимыми.

В 1973 г. уже было опубликовано сообщение об опыте успешного лечения 12 больных с повреждением пищевода методом герметичного дренирования средостения с использованием аспирации и промывания. В 1974 г. Н. Н. Каншиным, М. М. Абакумовым было сделано сообщение о 23 больных. W. Mann и J. Munker (1975) описали лечение 2 больных с перфорацией пищевода с помощью дренирования средостения двумя трубками, по одной из которых осуществлялась аспирация, а по второй — многократное ежедневное вливание 0,9% раствора хлорида натрия.

А. А. Русанов и Н. И. Русанова в 1976 г. сообщили о выздоровлении 11 из 12 больных, поступивших в клинику с гнойным медиастинитом в сроки от 2 до 20 дней с момента повреждения пищевода и подвергнутых лечению по разработанному нами методу. В 1978 г. Н. Н. Каншин, А. Н. Погодина, М. М. Абакумов сообщили об опыте лечения 40 больных.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами