Экстренная медицина

В основе метода активного дренирования лежат два одновременно протекающих процесса — вливание в зону разрушенной и воспаленной околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения лечебного раствора и аспирация этого раствора вместе с содержимым, скапливающимся в зоне посттравматического гнойного воспаления.

Для того чтобы обеспечить полную и постоянную эвакуацию слюны и гнойного экссудата, в системе аспирации необходимо поддерживать разрежение порядка 4,9—7,84 кПа. Постоянное разрежение в зоне поврежденной околопищеводной клетчатки не только обеспечивает полноценную эвакуацию продуктов воспаления, но и способствует быстрому спадению стенок образовавшейся в результате травмы полости. Кроме того, наблюдаемое при применении этого метода быстрое уменьшение отека околопищеводной клетчатки и снижение интоксикации, возможно, обусловлено блокированием или резким уменьшением процессов всасывания из гнойного очага вследствие направленного движения межтканевой жидкости в сторону разрежения (рис. 16).

Рис. 16. Принцип активного дренирования гнойной полости в средостении. Схема. Стрелки указывают на направление движения промывающей жидкости и содержимого полости.

Однако только одна аспирация не может обеспечить надежной работы всей системы активного дренирования, так как дренажная трубка через несколько часов перестает функционировать вследствие закупорки ее густым гнойным отделяемым, слюной, частицами распадающейся жировой клетчатки или вследствие присасывания ее отверстий к стенкам узкой полости в средостении. Для предупреждения такого нежелательного явления необходимо обеспечить постоянное движение жидкости по дренажу, что достигается капельным введением через микроирригатор или микроканал двухпросветного дренажа жидкости со скоростью 2—3 мл/мин.

Клинический опыт показал, что эффект применения различных растворов антисептиков и антибиотиков примерно одинаков. Это объясняется тем, что метод основан на механическом действии промывания и аспирации, поэтому мы рекомендуем в качестве основного раствора использовать раствор фурацилина 1 :5000.

Для осуществления успешной и надежной активной эвакуации экссудата из гнойного очага длина дренажного хода и его направление (вниз, вверх) не имеют значения. Для этого необходима герметизация мягких тканей в области проведения дренажа, что достигается послойным ушиванием тканей в зоне хирургического доступа и выведением дренажа в стороне от раны. Следовательно, для активного дренирования следует выполнять три основных требования — это постоянная аспирация, постоянное промывание, герметизация области дренирования.

Метод герметичного дренирования не только не противоречит основному канону гнойной хирургии, высказанному Гиппократом, но, наоборот, в более полной мере, чем широкое вскрытие гнойника с пассивным оттоком гноя, позволяет осуществлять эвакуацию экссудата.

Техническое обеспечение метода простое. Необходимы силиконовые дренажные трубки, система для капельного введения растворов и система постоянного разрежения. Общий вид установки для активного дренирования при повреждениях пищевода представлен на рис. 17.

Дренажная трубка ТММК (рис. 18, а) имеет два канала, один из которых, диаметром 1—2 мм, служит для вливания раствора, второй — диаметром б—8 мм для аспирации. При ее отсутствии можно использовать обычную силиконовую трубку диаметром 8 мм, к концу которой тонкой шелковой нитью пришит микроирригатор из полиэтилена или полихлорвинила (рис. 18,6). При применении такого импровизированного двухканального дренажа возникают трудности в герметизации кожи вокруг него, так как ее чрезмерное стягивание фиксирующим шелковым швом приводит к сдав-лению просвета микроирригатора, а недостаточное стягивание нарушает герметизацию.

Как видно из рис. 18, основной канал дренажной трубки на участке, располагающемся в зоне повреждения пищевода и медиастинальной клетчатки, должен иметь от 2 до 6 боковых отверстий (в зависимости от величины полости). Диаметр каждого отверстия не должен превышать диаметр основного канала, и эти отверстия должны отстоять друг от друга на 6—8 мм. Назначение их состоит в обеспечении надежной аспирации в случае закупорки фибрином отверстия на конце дренажа и в предупреждении присасывания к этому отверстию окружающих тканей.

Для надежного поступления раствора в зону активного дренирования микроканал двухпросветного дренажа должен быть короче основной трубки на 5 мм, для чего конец микроканала отрезают ножницами. Если используют отдельный микроирригатор, то на расстоянии 5 мм от его конца, сшитого с силиконовой трубкой, выстригают небольшое боковое отверстие (не более диаметра самого микроирригатора). Микроканал двухпросветной трубки присоединяют при помощи иглы Дюфо (рис. 19) к укрепленной на штативе системе промывания, состоящей из флакона с раствором регулятора скорости вливания, капельницы, соединительных трубок и канюли, а с помощью переходного стекла соединяют с трубкой, идущей от герметичного сосуда, в котором поддерживается разрежение.

Рис. 17. Система для активного дренирования средостения. Схема. 1 — электровиброотсос ВК-1 для аспирации содержимого из полости; 2 — герметичный сосуд; 3 — тройник, через который в микроканал двухпросветного дренажа капельно поступает раствор фурацилина (1:5000); 4 — двухпросветный дренаж с отверстиями на конце выведен через отдельный прокол на шее и подсоединен к герметичному сосуду; 5 — резервуар для раствора фурацилина.

Система аспирации может быть различной, но она должна надежно обеспечивать разрежение в течение длительного времени. Водоструйные и трехбаночные отсосы для этих целей не пригодны. Хирургические операционные электроотсосы обладают гораздо большей мощностью, чем необходимо, и не могут работать непрерывно в течение длительного времени. Наиболее полно отвечает предъявляемым требованиям миниатюрный электровиброотсос, переделанный нами из выпускаемого отечественной промышленностью виброкомпрессора ВК-1. Превратить виброкомпрессор в виброотсос очень просто, следует только заменить прокладки и переставить штуцера от выходного отверстия камеры к входному. Подробную схему переоборудования можно найти в сообщении Н. Н. Каншина, М. М. Абакумова, В. В. Галкина.

Рис. 18. Дренажи, применяемые для активного дренирования средостения. а — двухпросветная силиконовая трубка; б — обычная силиконовая трубка с пришитым микроирригатором.

На опыте применения этого аппарата более чем у 1000 хирургических больных мы убедились, что такой виброотсос может работать непрерывно в течение многих месяцев, надежно обеспечивая вакуум в отсасывающей системе. Кроме виброотсоса, можно воспользоваться отсасывателем ОП-1 конструкции Л. Л. Лавриновича, выпускаемым промышленностью.             ,

Как видно из рис. 17, на котором представлена вся система активного дренирования, электровиброотсос, включенный в электросеть напряжением 220 В или 127 В, соединен с герметичным сосудом, в который поступает аспирируемое из средостения содержимое. Учитывая, что при средней скорости вливания 2—3 мл в минуту в сутки расходуется 3—4 л раствора фурацилина, объем приемной банки должен быть не менее 5 л. При меньшем ее объеме необходимо строго следить за наполнением сосуда и не допускать попадания влаги в виброотсос. Если все же это произошло, отсос прекращает создавать разрежение. В таких случаях следует его заменить на исправный, а испортившийся разобрать, промыть чистой водой и высушить, после чего он вновь пригоден для эксплуатации.

Рис. 19. Соединение двухпросветной трубки с системой промывания (игла через прокол стенки трубки введена в просвет микроканала) и системой аспирации (в широкий просвет введен стеклянный переходник).

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.