Экстренная медицина

Так как техника выполнения различных доступов изложена выше, в методике дренирования мы описываем только особенности установки дренажных трубок в зависимости от уровня и характера повреждения, а также технику герметизации зоны повреждения при наиболее распространенных доступах.

Дренирование при чресшейном доступе. Для полноценного дренирования области разрыва пищевода и небольшой зоны повреждения прилежащей околопищеводной клетчатки достаточно установить один двухпросветный дренаж, имеющий на конце 2—3 отверстия. Зона повреждения околопищеводной клетчатки, как правило, представляет собой полость с рыхлыми стенками. После подхода к месту перфорации и вскрытия полости из нее берут посев микробной флоры и аспирируют электроотсосом содержимое, которого после санации ложного хода через эзофагоскоп бывает немного. Затем полость в зоне повреждения пищевода осторожно обследуют пальцем, избегая ее увеличения за счет неизмененной клетчатки. В подобных случаях полость обычно не бывает более 5 см и при ее наполнении на операционном столе она не вмещает более 15 мл раствора фурацилина. Двухпросветную трубку доводят до дна полости, располагая перфорационные отверстия на ее конце в сторону пищевода.

После этого намечают место выведения трубки через мягкие ткани (в стороне от операционной раны) с тем расчетом, чтобы трубка не перегибалась и не лежала вблизи сосудистого пучка. Она может быть выведена латеральнее или медиальнее раны (в зависимости от расположения дефекта пищевода и направления ложного хода). Прежде чем провести трубку через мягкие ткани шеи, ее конец косо срезают, затем в намеченной точке на протяжении 5 мм рассекают остроконечным скальпелем кожу, мягкие ткани перфорируют снаружи кровоостанавливающим зажимом, которым и захватывают срезанный косо конец дренажа. Одной рукой протягивают наружу дренаж, второй рукой одновременно контролируют правильность его установки. Убедившись, что конец дренажа не упирается в дно полости, а свободно располагается у нижнего ее полюса, и что перфорационные отверстия на дренаже расположены на стороне, прилежащей к разорванной стенке пищевода, дренажную трубку в таком положении надежно фиксируют к коже крепкой шелковой лигатурой. На этом установка дренажа заканчивается. Точно таким же способом следует дренировать зону повреждения и в случае ушивания разрыва шейного или верхнегрудного отдела пищевода.

При более обширном разрушении околопищеводной или медиастинальной клетчатки, что нередко наблюдается при инструментальных разрывах пищевода, одного двухпросветного дренажа недостаточно. Дренажная трубка, установленная на всю длину ложного хода и несущая многочисленные перфорационные отверстия, обеспечивает активное удаление содержимого и спадение стенок полости. Однако при этом инфицированное содержимое, поступающее из просвета пищевода, прежде чем эвакуироваться по основному каналу дренажа, проникает в полость средостения, что, естественно, приводит к неполной санации и задерживает процесс заживления. Отсюда при длине полости, превышающей 5 см, в зону повреждения необходимо вводить 2 дренажа. Один из них — с многочисленными боковыми отверстиями стандартного размера — устанавливают на всю длину полости, а второй — непосредственно к месту перфорации пищевода. Последний дренаж должен иметь не более 2 боковых отверстий. Методика установки и выведения обоих дренажей такая же, что и при дренировании небольших полостей.

Длина дренажной трубки, на которой необходимо сделать боковые отверстия, определяется или предварительным введением ее до дна полости, или (очень осторожно) изогнутым корнцангом. Зная общую глубину хода, включающую хирургический доступ и ложный ход, и уровень разрыва, легко определить, на каком протяжении необходимо перфорировать дренаж. Верхнее боковое отверстие должно находиться на уровне разрыва пищевода.

Перед тем как ушить мягкие ткани в области хирургической раны, полость в околопищеводной клетчатке промывают несколько раз раствором фурацилина, аспирируя его через поставленный дренаж (или дренажи). Герметизацию чаще всего осуществляют путем сшивания узловыми кетгутовыми швами концов пересеченной лопаточно-подъязычной мышцы, а также передней группы мышц шеи с медиальным краем кивательной мышцы. Если введены 2 дренажа, необходимо стараться изолировать их на шее друг от друга мышечной тканью. Операцию заканчивают наложением отдельных кетгутовых швов на подкожную мышцу шеи и шелковых швов на кожную рану.

Дренирование при чрезбрюшинном доступе. При активном дренировании, если применен чрезбрюшинный доступ, всегда необходимо использовать 2 дренажные трубки: одну из них вводят в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы или хирургическую рану диафрагмы, вторую трубку фиксируют к месту выхода первой трубки из средостения в брюшную полость.

Верхний конец трубки, предназначенной для дренирования гнойного очага в средостении, должен находиться у верхнего полюса имеющейся полости, непосредственно у края разрыва пищевода. Самое нижнее из боковых отверстий на трубке должно располагаться на 2 см выше краев пищеводного отверстия диафрагмы, остальные отверстия — на стороне, прилегающей к стенке пищевода. После установления дренажной трубки в средостении отдельными узловыми кетгутовыми швами ушивают вокруг трубки хирургическую рану диафрагмы или пищеводное отверстие диафрагмы. Для ушивания последнего требуется не более 2— 3 швов. Одну из нитей не срезают, а используют в дальнейшем для фиксации второго двухпросветного дренажа. Учитывая, что у большинства больных имеется гнойный процесс, применять нерассасываю-щийся шовный материал для наложения швов в этой области мы не рекомендуем. В то же время швы должны держать в течение 2—3 нед, пока не образуются плотные сращения вокруг дренажей, поэтому следует использовать для этих целей толстую кетгутовую нить (№ 6) или хромированный кетгут № 4. Вторая двухпросветная трубка, предназначенная для предупреждения распространения гноя из средостения в брюшную полость в случае несостоятельности швов, наложенных на пищеводное отверстие диафрагмы, имеет одно боковое отверстие, через которое пропускают одну из оставленных кетгутовых нитей, и, завязав их, фиксируют трубку к линии швов. Боковое отверстие должно прилежать к первой трубке, идущей из средостения.

Далее трубки разобщают. Одна из них ложится на верхнюю поверхность левой доли печени и выводится путем прокола передней брюшной стенки справа от средней линии, вторая трубка укладывается под левой долей печени и выводится также справа от средней линии, на несколько сантиметров ниже первой. Каждую трубку фиксируют к коже шелковой лигатурой (рис. 20). Обе трубки в области пищеводного отверстия диафрагмы, а также трубку, находящуюся под левой долей печени, окутывают прядями большого сальника.

Рис. 20. Вид передней брюшной стенки больного с чрезбрюшинным активным дренированием средостения.

На этом установка дренажей заканчивается, герметизм полости в средостении создан.

Слева от ушитой лапаротомной раны видна гастростомическая трубка. Справа путем прокола передней брюшной стенки выведены два двухпросветных дренажа, один из которых находится в средостении, второй — у пищеводного отверстия диафрагмы.

При ушивании разрыва наддиафрагмального отдела пищевода нижнее средостение дренируют точно таким же способом. При ушивании абдоминального отдела пищевода (без вскрытия нижних отделов средостения) ограничиваются подведением одной трубки с 1—2 боковыми отверстиями.

Дальнейший ход вмешательства определяется характером повреждения пищевода (наложение еюностомы для питания, дренирование плевральной полости и так далее).

Дренирование при чресплевральном доступе. При чресплевральном доступе при разрывах пищевода изолировать инфицированную зону средостения от плевральной полости невозможно, поэтому необходимо раздельно дренировать и средостение и плевральную полость. Верхний конец двухпросветной трубки, дренирующей средостение, вводят до уровня повреждения пищевода, а в случае его резекции — до верхней трети ложа удаленного пищевода. Трубку располагают вдоль пищевода (или в его ложе) до диафрагмы, многочисленные отверстия должны быть на стороне трубки, прилежащей к пищеводу (или к аорте). Далее трубку по скату диафрагмы подводят к грудной стенке и, захватив зажимом, проведенным через грудную стенку в межреберье ниже торакотомной раны, срезанный косо конец трубки протягивают наружу. При этом все время следует контролировать положение дренажа в средостении и в плевральной полости. Дренаж тотчас необходимо фиксировать к коже шелковой лигатурой.

После окончания манипуляций в плевральной полости ее тщательно промывают теплым раствором фурацилина и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в девятом межреберье по средней подмышечной линии. Конец трубки, располагающейся в плевральной полости, должен из плеврального синуса уходить вверх и на протяжении 6—8 см иметь боковые отверстия.

Необходимо соблюдать общие правила дренирования плевральной полости; выбирать место выведения дренажей с таким расчетом, чтобы они не перемещались при обычном положении больного в кровати, и не проводить дренажи у нижнего края ребра, чтобы не травмировать межреберных сосудов и нервов.

После фиксации плеврального дренажа расправляют легкое и герметично ушивают торакотомную рану. Таким же способом следует дренировать средостение и плевральную полость в случаях ушивания разрыва пищевода.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.