Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Показания к активному дренированию при повреждениях пищевода
Основы хирургии - Хирургические манипуляции и операции

Независимо от вида вмешательства эффективное дренирование зоны повреждения играет решающую роль в успехе хирургического лечения. При ушивании разрыва пищевода или его резекции активное дренирование предупреждает возникновение гнойных осложнений. Во всех же остальных случаях активное дренирование зоны повреждения является основным методом лечения.

Активное дренирование при хирургическом лечении повреждений пищевода нами было проведено у 97 больных. Из них у 32 больных этот метод был применен в целях профилактики гнойных осложнений при ушивании разрыва (28 больных) или резекции пищевода (4 больных). После резекции пищевода гнойных осложнений не отмечено. У 5 больных после ушивания разрыва возникла несостоятельность швов, которая не привела к каким-либо серьезным осложнениям. Следует подчеркнуть, что несостоятельность швов, развившаяся у других 28 больных, у которых зона повреждения не была дренирована или были использованы традиционные методы пассивного дренирования (резиновая трубка, марлевая турунда, перчаточный дренаж и их комбинации), возникли послеоперационные гнойные осложнения, 3 больных были оперированы повторно. Из 28 этих больных от гнойного медиастинита умерли 8.

Анализируя собственные клинические наблюдения и данные литературы, можно заключить, что объем вмешательства у значительного числа больных с повреждением пищевода должен быть ограничен активным дренированием зоны повреждения. Это в первую очередь относится к больным с инструментальными разрывами пищевода, оперируемым позже 6 ч с момента разрыва. Малые размеры повреждения, быстрое и раннее инфицирование окружающих тканей при перфорациях пищевода инородными телами оставляют мало надежды на успех при попытках ушивания даже в ранние сроки и свидетельствуют в пользу активного дренирования зоны повреждения. Наконец, ушивание повреждений грудного отдела пищевода, несмотря на ранние сроки, представляет значительный риск для больных пожилого и старческого возраста и методом выбора у них должно быть также внеплев-ральное активное дренирование зоны повреждения.

Для сравнительной оценки различных методов дренирования при повреждениях пищевода в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского А. Н. Погодиной (1978) выполнено специальное исследование. Был произведен анализ клинического течения и исходов травматического гнойного медиастинита у больных 2 групп, аналогичных по возрастному составу, локализации разрывов пищевода, распространенности воспалительного процесса в средостении, срокам хирургического вмешательства и его объему. Исследуемая группа включала 40 больных с гнойным медиастинитом, в лечении которых был применен метод герметичного дренирования средостения с аспирацией и промыванием. Контрольную группу составили также 40 больных, леченных с помощью методов пассивного дренирования средостения.

Исчезновение клинических признаков гнойной интоксикации, нормализация температуры тела и количества лейкоцитов крови у больных исследуемой группы отмечались в первые 7—14 дней после операции, в то время как у больных контрольной группы улучшение, наблюдавшееся непосредственно после операции и связанное с одномоментной эвакуацией гноя из средостения, на 6—7-й день после пассивного дренирования сменялось ухудшением состояния и признаками нарастающей гнойной интоксикации, что было обусловлено задержкой гнойного экссудата в средостении.

Более благоприятное течение послеоперационного периода у больных исследуемой группы выражалось также в резком уменьшении числа гнойных осложнений со стороны легких и плевры и отсутствии такого грозного осложнения, как . аррозивное кровотечение. У больных контрольной группы абсцедирующая пневмония наблюдалась в 25%, у больных исследуемой группы — в 5%. Вторичный гнойный плеврит наблюдался в 25% и 2,5% случаев соответственно. Аррозия крупных сосудов у больных контрольной группы имела место у 5 больных, в исследуемой группе подобного осложнения не отмечено.

При динамическом рентгенологическом исследовании у больных исследуемой группы уже в первые 2— 4 дня после операции отмечалась положительная динамика, характеризующаяся уменьшением воспалительной инфильтрации средостения, а рентгенологические признаки медиастинита у большинства больных исчезли к концу 2-й недели после операции. Облитерация полости в средостении в среднем происходила за 17 дней. У больных контрольной группы в эти сроки отмечалось прогрессирование воспалительных изменений в средостении.

Наиболее демонстративным явилось сравнение летальности больных обеих групп. Если из 40 больных исследуемой группы умерли 8 (20%), причем у 3 больных этой группы медиастинит был купирован и причиной смерти была острая сердечно-легочная недостаточность, то из 40 больных контрольной группы умерли 22 (55%), причем от острой сердечно-сосудистой недостаточности умер только 1 больной, а причиной смерти остальных был гнойный медиастинит.

Сроки пребывания больных в стационаре при использовании методов пассивного дренирования зоны повреждения составили 50,3 дня, а при внеплевральном активном дренировании — 42,1 дня. В результате применения метода были получены хорошие результаты: сократились сроки лечения больных, резко снизилась летальность, повысилась надежность операции. Так, у 97 наблюдавшихся нами больных ни разу не пришлось повторно вскрывать гнойный очаг в средостении. В то же время мы располагаем 4 наблюдениями, когда при пассивных методах необходимо было неоднократно повторно госпитализировать и повторно оперировать больных по поводу остаточных гнойников. Приводим одно из наблюдений.

Больная И., 55 лет, оперирована 16. 12. 1963 г. в одном из лечебных учреждений Москвы по поводу заболевания желудка. Произведена резекция желудка. Только на 5-й день после операции диагностирован разрыв правой стенки пищевода интубационной трубкой на уровне С6, с ложным ходом до Th2. Произведены правосторонняя чресшейная медиастинотомия и дренирование средостения трубкой и тампоном. Послеоперационное течение тяжелое, с длительной интоксикацией. Выписана 09. 04. 64 (150 койко-дней) со свищом пищевода, который вскоре закрылся.

Повторно госпитализирована 26.06. 1964 г. с открывшимся наружным пищеводно-медиастинальном свищом и остаточной полостью в верхнем отделе средостения. В результате консервативного лечения свищ на шее закрылся и больная выписана 02.09 (68 койко-дней).

После этого еще дважды госпитализирована по поводу остаточного гнойника верхнего средостения — 22. 03. 1965 г. и 20.04. 1965 г. Вскрытие гнойников производилось под местной анестезией.

Поступила в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского 3.08.1965 г. в состоянии средней тяжести. Истощена, вечерние подъемы температуры тела достигают 38,3—38,8°С. Рентгенологически определяется дефект пищевода на уровне С6 справа и большая полость в средостении с неровными контурами.

Чресшейная медиастинотомия справа. Отверстие в пищеводе размером 5 мм, от него на глубину 7 см идет гнойная полость с плотными рубцовыми стенками, покрытыми вялыми грануляциями. Широкое вскрытие гнойника оказалось невозможным из-за выраженных рубцовых сращений в области возвратного нерва, нижней щитовидной артерии и основного сосудистого пучка. Произведены выскабливание грануляций и дренирование средостения резиновой трубкой с двумя марлевыми тампонами. Рубцы, фиксирующие пищевод к позвоночнику, пересечены. Края свищевого отверстия иссечены, наложен двухрядный шов, прикрытый медиальной порцией кивательной мышцы.

В послеоперационном периоде на 9-е сутки наступила несостоятельность швов. Тампоны были извлечены, ежедневно проводились перевязки с многократным промыванием полости раствором антибиотиков (с помощью шприца). Дренаж постепенно подтягивали. Выписана с выздоровлением через 65 дней.

В общей сложности лечение этой больной продолжалось 2 года. Следует отметить, что при лечении были предприняты попытки промывания гнойной полости через дренаж и постепенное подтягивание дренажа, что и привело к выздоровлению.

Таким образом, метод активного дренирования с промыванием и аспирацией содержимого полости, разработанный в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, является наиболее эффективным из существующих методов дренирования зоны повреждения у больных с разрывами пищевода.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами