Экстренная медицина

Впервые резекцию поврежденного пищевода чресплевральным доступом произвел Glagett в 1949 г., чрезбрюшинным доступом по Савиных — М. А. Подгорбунский в 1951 г. (цит. по Шраеру Т. И., 1965). В литературе опубликовано достаточное число случаев с благоприятным исходом при чресплевраль-ной резекции пищевода, пораженного тем или иным патологическим процессом (разрыв пищевода с одновременным Рубцовым сужением, раком, ахалазией и т. д.).

У наблюдавшихся нами 10 больных только у 1 резекция пищевода произведена по методике Савиных— чрезбрюшинным доступом, у остальных 9 больных операции были выполнены правосторонним чресплевральным доступом.

Техника резекции. Резекцию пищевода при его повреждении только в редких случаях можно одномоментно закончить эзофагопластикой. Чаще всего тяжесть состояния больных не позволяет выполнить столь обширное вмешательство. Как правило, хирургическое вмешательство состоит из резекции пищевода, выведения шейной ззофагостомы, наложения гастростомы и пилоропластики.

Первый этап — правосторонняя боковая торакотомия в седьмом межреберье, в положении больного на левом боку. При вскрытии плевральной полости нередко выделяется геморрагический или серозно-фибринозный экссудат, поэтому необходимо иметь наготове электроотсос. У части больных плевральная полость может быть сращена частично или полностью, поэтому чтобы не повредить легочную ткань, перед введением ранорасширителя следует убедиться в отсутствии спаек в плевральной полости. Если они имеются, их пересекают под контролем зрения.

После отведения легкого кпереди видна медиастинальная плевра, которая обычно утолщена и инфильтрирована, с наложениями фибрина. Под плевру шприцем нагнетают от 80 до 100 мл 0,25% раствора новокаина, который, инфильтрируя околопищеводную клетчатку, облегчает выделение пищевода. После этого плевру рассекают параллельно пищеводу вне зоны воспалительного инфильтрата и, обойдя пищевод диссектором выше и ниже инфильтрата, берут его на резиновые держалки. Потягивая за них, осторожно выделяют пищевод на всем протяжении, пересекая и перевязывая наиболее крупные сосуды, идущие к пищеводу на уровне Th4 — Th8.

После этого приступают к очень ответственному этапу операции: выделению и перевязке непарной вены, поперечно пересекающей пищевод на границе верхней и средней трети. Толстый и короткий ствол вены необходимо тщательно выделить на протяжении 2 см сзади, сверху и снизу. Листок медиастинальной плевры, покрывающий вену спереди, оставляют для того, чтобы в последующем воспользоваться им для фиксации лигатур, накладываемых на культи вены. В случае локализации повреждения пищевода в этой области выделять вену следует с предельной осторожностью, так как остановить кровотечение при разрыве стенки вены очень трудно. После мобилизации вены приступают к ее лигированию. Используют крепкую длинную шелковую нить № 4. Для того чтобы лигатура не соскользнула с культи вены, ее фиксируют к оставленному листку медиастинальной плевры, прошивая его рядом с веной, как можно дальше от линии пересечения вены. Затем диссектором проводят нить вокруг вены и тщательно ее перевязывают. После этого вену пересекают. Культи ее должны быть не менее 8—10 мм.

После пересечения непарной вены окончательная мобилизация пищевода облегчается. Тем не менее выделение пищевода из инфильтрированной медиастинальной клетчатки представляет значительные трудности, особенно при наличии старого послеожогового рубцового процесса, когда в средостении имеются плотные рубцы. При таких затруднениях следует идти вдоль стенки пищевода, постепенно разделяя или пересекая плотные сращения. При пересечении Рубцовых тяжей их необходимо тщательно лигировать, так как в инфильтрированной и отечной клетчатке легко не заметить кровеносный сосуд или грудной лимфатический проток. По данным Е. Negre и соавт. (1976), это осложнение с развитием хилоторакса встречается в 1,3% всех операций на пищеводе. Как правило, при выделении пищевода приходится пересекать блуждающие нервы. В условиях воспалительного инфильтрата не следует стремиться во что бы то ни стало вместе с рубцово-измененным пищеводом удалить всю воспаленную медиастинальную клетчатку. Да и практически этого сделать невозможно, хотя некоторые авторы дают подобные рекомендации.

Выделив пищевод на всем протяжении от диафрагмы до уровня яремной ямки, его пересекают в 2 см над диафрагмой, закрывают временно салфеткой и приступают к ушиванию дистальной культи. Обработка ее значительно упрощается, если пищевод перед пересечением прошить аппаратом УО-40. В этом случае достаточно наложить на мышечную оболочку ряд узловых шелковых швов с погружением в него линии танталовых скобок. Для этого вначале накладывают два П-образных шва на края культи и погружают в них ее углы. Затем накладывают несколько обычных узловых швов, захватывая с каждой стороны не менее 5 мм мышечной ткани. Иногда (при длинной культе) достаточно погрузить линию танталовых скобок в шелковый кисетный шов.

При рубцовых и склеротических изменениях стенки пищевода культю необходимо обрабатывать вручную. Для этого от мышечной оболочки на протяжении 1 см отсепаровывают слизистую оболочку, которую ушивают непрерывным кетгутовым швом. Второй ряд узловых шелковых швов накладывают на мышечную оболочку. Если надежность швов внушает опасение, к ушитой культе можно подвести двухпросветный дренаж для активного дренирования этой зоны в послеоперационном периоде.

После этого следует пересечь пищевод выше места разрыва. Извлекать через верхнюю грудную апертуру внутригрудной отдел пищевода вместе с участком повреждения нельзя, так как при этом неизбежно наступает инфицирование мягких тканей шеи по ходу доступа.

Кроме того, при резекции пищевода, пораженного раком, этот прием не отвечает принципам абластичности.

Уровень пересечения пищевода выше места разрыва зависит от локализации дефекта стенки, выраженности рубцовых стриктур и от степени сохранения кровоснабжения пищевода после мобилизации. При прочих равных условиях надо стремиться оставлять возможно больший участок пищевода, с тем чтобы его можно было в последующем использовать для эзофагопластики. Однако линия пересечения всегда должна находиться проксимальнее места разрыва, а также места выраженного рубцового сужения и линии нарушения кровоснабжения. Уровень перфорационного отверстия и нарушенного кровоснабжения определяется легко, что же касается уровня стриктуры, то его уточняют при дооперационной эзофагоскопии. Во время операции его можно определить пальпаторно, скользя сверху вниз пищевода двумя пальцами. На фоне равномерной и гладкой стенки малоизмененного пищевода на уровне рубцовой стриктуры будет ощущаться малоподвижное и ригидное уплотнение. Обнаружение уровня стриктуры облегчается при нахождении в пищеводе желудочного зонда, доведенного до места сужения.

Наиболее удобным и асептичным способом обработки проксимальной культи является прошивание ее аппаратом УО-40 с последующей обработкой настойкой йода. При отсутствии такой возможности можно воспользоваться приемом временной герметизации культи, предложенным А. А. Русановым (1974). Для этого соответствующий пересечению участок пищевода перевязывают толстой кетгутовой лигатурой с таким расчетом, чтобы не прорезать ею мышечную оболочку. Затем (на 5—6 мм дистальнее этой лигатуры) циркулярно надсекают мышечную оболочку и, сильно натягивая пищевод в дистальном направлении за оставшуюся слизистую оболочку, пересекают последнюю как можно проксимальнее. Подвижная слизистая оболочка тотчас сокращается и уходит вверх, за кетгутовую лигатуру, а мышечная оболочка, сдавленная лигатурой, полностью перекрывает просвет пищевода. В крайнем случае на культю можно надеть палец от резиновой перчатки и фиксировать его лигатурой. Однако этот метод не надежен.

Внутригрудной этап операции заканчивают тщательным туалетом средостения, промыванием теплым раствором фурацилина плевральной полости и их раздельным дренированием. Легкое расправляют, торакотомную рану послойно ушивают. Дренажи средостения и плевральной полости желательно сразу же присоединить к системе аспирации, так как при последующей чресшейной медиастинотомии неизбежно наступит разгерметизация плевральной полости. В крайнем случае дренаж средостения следует пережать, а плевральную полость временно дренировать по Бюлау. После этого больного поворачивают на спину и приступают ко второму этапу операции.

Второй этап операции заключается в левосторонней чресшейной медиастинотомии, мобилизации шейного отдела пищевода и выведении его через шейную рану. Следует помнить, что при грубом выделении шейного отдела пищевода может произойти повреждение ветвей возвратного нерва. Мобилизовав пищевод до уровня щитовидной железы, определяют место выведения концевой эзофагостомы. При длинной культе пищевода эзофагостому располагают на передней грудной стенке, уложив пищевод в подкожный тоннель. При короткой культе эзофагостому выводят на шею, латеральнее операционной раны. В исключительных случаях эзофагостому формируют в нижнем углу операционной раны, но в этом случае резко возрастает возможность нагноения.

Определив место выведения эзофагостомы, захватывают кожу зажимом Кохера и, оттягивая ее в виде конуса, скальпелем отсекают этот конус диаметром 1—11/2 см. После гемостаза в подкожной клетчатке длинным зажимом тупо проделывают тоннель и, захватив этим зажимом культю пищевода, укладывают его в тоннель с таким расчетом, чтобы просвет пищевода не перегибался. Далее культю пищевода открывают, снимая лигатуру или отсекая участок, прошитый скобками, а край ее затем фиксируют 6—8 узловыми шелковыми швами к коже. Рану на шее послойно ушивают наглухо. После второго этапа операции необходимо эвакуировать воздух из плевральной полости, попавший туда во время вскрытия средостения со стороны шеи.

Третий этап операции состоит в верхнесрединной лапаротомии, гастростомии и пилоропластике. Необходимость пилоропластики объясняется ваготомией, произведенной при резекции грудного отдела пищевода.

Показания к резекции пищевода. Резекция поврежденного пищевода — большое по объему оперативное вмешательство. Исходя из этого факта, следует признать, что при наличии тяжелой сопутствующей патологии, в пожилом возрасте резекцию пищевода, даже пораженного рубцовым процессом, производить не следует. Мы считаем, что первоочередной задачей в таких случаях является спасение жизни больного, а радикальную операцию следует отложить до выздоровления больного. Все усилия необходимо направить на лечение гнойного медиастинита. Удалять пищевод, по нашему мнению, не следует также у больных с инструментальными повреждениями этого органа. Как показал наш опыт, применение герметичного дренирования средостения с промыванием и аспирацией приводит к излечению. Кроме того, при инструментальном разрыве и разрушении клетчатки средостения возникает быстро прогрессирующее гнойное воспаление и через 10—12 ч эта операция технически становится трудновыполнимой, а для больного — непереносимой.

Следовательно, резекция поврежденного пищевода показана только больным раком пищевода или при резком рубцовом его изменении (с неполноценным питанием и частыми обтурациями просвета), лицам моложе 60 лет и не позднее 10—12 ч после разрыва. При отступлении от этих положений риск такой операции резко возрастает.