Экстренная медицина

Больные, оперированные по поводу разрыва пищевода, нуждаются в длительном парентеральном питании путем введения растворов электролитов, белков, жиров и углеводов, либо питательные %еси следует вводить через назогастральный зонд ли через желудочный или тонкокишечный свищ. Относительно применения питания через зонд у больных с различной патологией имеется обширная лйтература. Как справедливо отмечают многие авторы, длительное нахождение резинового зонда, соприкасающегося с раной глотки или пищевода, не только взывает ощущение дискомфорта (повышенная саливация, позывы на рвоту, затрудненное дыхание, раздражение слизистой оболочки зева и носа, боль в ушах, слезотечение), но и чревато такими серьезными осложнениями, как носовое кровотечение, образование пролежней и флегмон, возникновение паротита и пневмонии. Мы наблюдали больного, у которого перфорация грудного отдела пищевода после резекции желудка произошла вследствие пролежня его стенки Резиновым зондом. Установлено, что очаговые некрозы слизистой оболочки могут возникнуть на 3—4-е сутки пребывания зонда из красной резины в просвете пищевода.

В клинической практике в последние годы примелют тонкие, диаметром до 2 мм, зонды из полихлорвинила или полиэтилена или зонды из тонкой ниппельной резины. Однако пластмассовые зонды при кипячении или длительном пребывании в кислой желудочной среде становятся жесткими. Кроме того, энергетические возможности питания через такой зонд весьма ограничены. В то же время применение более широких и упругих зондов при травме пищевода нежелательно, так как постоянное давление зонда на область швов ухудшает кровообращение в этой зоне, способствует несостоятельности швов и образованию пролежки по всей длине пищевода.

Учитывая отрицательные свойства имеющихся зондов, для обеспечения питания больных мы применили тонкостенный, но с широким просветом силиконовый зонд, описание которого приводилось нами. Этот зонд  не пригоден для аспирации желудочного содержимого, но является незаменимым для полноценного зондового питания. Силиконовый зонд мы используем у большинства больных, оперированных по поводу повреждения пищевода, за исключением тех случаев, когда провести зонд невозможно (выраженные рубцовые стриктуры или планируемая резекция грудного отдела пищевода). Применяя такой зонд, удалось резко сократить число гастростомий.

При отсутствии тонкостенного силиконового зонда предпочтение следует отдавать наложению временной гастростомы. У больных с ушитым разрывом или небольшим неушитым разрывом пищевода в желудок может быть проведен мягкий резиновый зонд сроком до 10—12 дней.

Гастрономия

Выполнение гастростомий у ослабленных больных с тяжелой патологией чревато многими осложнениями. В сборной статистике В. И. Ждановского (1971) частота нагноений в области операционной раны при наложении гастростомы составляет 15— 38%, а процент послеоперационной летальности среди больных, которым была произведена гастростомия только для питания, колеблется в пределах от 5,8 до 55.

У 30 наблюдавшихся нами больных с травмой нижней трети грудного отдела пищевода вопрос о наложении стомы для кормления при использовании чрезбрю-шинного доступа решался значительно проще, так как не был связан со сколько-нибудь значительной дополнительной травмой. Гастростома, кроме того, была наложена 24 больным с повреждением шейного и верхнегрудного отделов пищевода (из них у 6 произведено ушивание стенки, у 18—дренирование зоны повреждения). Сложнее обстояло дело при чресплевральном удалении поврежденного пищевода. У 9 больных гастростома была наложена одномоментно, у 1— через 48 ч после основной операции, что в какой-то степени уменьшает травматичность вмешательства. Использовали метод Витцеля или чаще — Кадера.

Предпочтительнее пользоваться более простыми методами, так как у большинства больных гастростома существует временно, до заживления стенки пищевода. Показаниями к наложению гастростомы при повреждении пищевода является невозможность проведения зонда в желудок или предполагаемые длительные сроки заживления при отсутствии тонкостенного силиконового зонда.

Еюностомия

Еюностому для питания накладывают при низкой локализации разрыва пищевода, когда существует опасность забрасывания желудочного содержимого в пищевод, а затем через дефект его стенки — в средостение. Это крайне неблагоприятный факт, ведущий к пептическому некрозу медиастинальной клетчатки, происходит вследствие ригидности инфильтрированных стенок поврежденного пищевода, препятствующей нормальной функции кардиального жома. Нахождение зонда с упругими стенками также способствует зиянию кардии и забрасыванию желудочного содержимого в средостение. Регургитация облегчается при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В связи с этим при низкой лбкализации разрыва для обеспечения питания накладывают еюностому по Майдлю.

Техника операции. Для наложения еюностомы выбирают петлю тощей кишки в 20 см от связки Трейтца с таким расчетом, чтобы при ее пересечении приводящий конец мог быть анастомозирован в бок отводящего в 50—60 см от места пересечения. Если анастомоз наложить ближе чем 50 см, то из-за антиперистальтических движений кишки не только будет затруднено введение пищи, но и могут быть значительные потери кишечного содержимого. После пересечения кишки отводящую петлю, предназначенную для выведения наружу, в целях соблюдения асептики лучше ушить так называемым временным швом Пенелопы (непрерывным кетгутовым швом через край). Перед его затягиванием в просвет отводящей петли на расстояние 60— 70 см, т. е. за линию предполагаемого анастомоза, можно ввести мягкий силиконовый или хлорвиниловый зонд, который этим швом фиксируют в кишке.

После наложения еюноеюноанастомоза конец в бок образовавшееся окно в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами, а затем приступают к выведению отводящей петли на переднюю брюшную стенку. Ни в коем случае нельзя выводить кишечную стому в срединную рану. Еюностому обычно располагают в левом мезогастрии на уровне пупка, в 10—12 см от средней линии. Выводят ее так же, как и эзофагостому, иссекая кожу по окружности диаметром 2 см. Для удобства пользования стомой ее край должен возвышаться над уровнем кожи на 3 см, именно на таком расстоянии и следует фиксировать стенку кишки к коже. Операцию заканчивают наложением на кишку салфетки с вазелиновым маслом. Постоянное пребывание в просвете кишки резинового зонда может привести к пролежню стенки кишки и перитониту, поэтому обычно зонд вводят только для кормления. Для длительного постоянного применения используют только мягкие силиконовые зонды.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.