Экстренная медицина

Принимая во внимание плохие результаты пассивных методов дренирования средостения, некоторые авторы отрицают целесообразность дренирования средостения как самостоятельной операции [Otte I. В. et al., 1975] или считают такой вид вмешательства паллиативным [Чиссов В. И., 1976; Bates M., 1969]. В связи с этим одни авторы считают методом выбора ушивание места перфорации [Шраер Т. И., 1965; Otte I. В. et al., 1975], другие таким методом считают резекцию поврежденного пищевода [Петров Б. А., 1972]. Однако большинство хирургов избегают сложных вмешательств при поздних сроках и считают необходимым ограничиться дренированием средостения с назначением больших доз антибиотиков [Wolloch V, et al., 1964; Brown R. H. et al., 1978; Oster H. et al., 1978].

При запоздалом хирургическом вмешательстве для полного прекращения поступления инфицированного содержимого из пищевода в средостение J. Johnson и соавт. (1956) предложили двустороннее выключение пищевода с пересечением его на шее, наложением эзофагостом и прошиванием желудка в области кардии (см. рис. 21, д). Представители тулузской хирургической школы [Escat M. et al., 1969], наоборот, считают, что в большинстве случаев такой вид оперативного вмешательства бесполезен.

Наш опыт неудачных попыток прекратить постоянное поступление инфицированного содержимого из полости рта в средостение путем пересечения пищевода на шее или перетягивания его просвета дакроновой полоскои также заставляет отрицательно высказаться относительно этой операции. Идея пересечения пищевода на шее может быть приемлемой лишь у больных с патологически измененной стенкой пищевода. Однако такое пересечение, произведенное у 1 больного с послеожоговым рубцовым сужением пищевода, не позволило вывести оба конца в виде стом из-за инфильтрации его стенки. В дальнейшем швы, наложенные на ушитые концы пересеченного пищевода, прорезались, что привело к дополнительному инфицированию верхнего отдела средостения.

Е. ShorPinsker и соавт. (1970) предложили у ослабленных больных с повреждением средней и нижней трети грудного отдела пищевода и гнойным медиастинитом для предупреждения забрасывания желудочного содержимого производить прошивание или полное пересечение желудка в области его тела с наложением двух гастростом: в области кардии — для аспирации, в препилорической области — для питания (см. рис. 21, г).

Представляет интерес методика О. A. Abbot и соавт. (1969, 1970). Авторы получили неплохие результаты, дренируя пищевод через дефект его стенки Т-образной трубкой из силастика (рис. 21, в).

Через несколько недель трубку извлекали, а остающийся свищ заживал самопроизвольно, без образования стриктуры.

P. L. Froggatt и соавт. (1966) предложили свою методику, которую они назвали «методом консервативной хирургии». Операция состояла из чресплеврально-го дренирования средостения в зоне повреждения пищевода, дренирования плевральной полости и двойной гастростомии, причем одну из трубок проводили в тощую кишку и использовали для питания, вторая — служила для аспирации содержимого желудка.

Наконец, благоприятное заживление перфорационного отверстия при Рубцовых изменениях стенки пищевода и окружающей его клетчатки дало возможность J. Imre (1973), К. Meissner (1977), F. A. Sandrasagra и соавт. (1978) для лечения применить трубчатый эндопротез, прикрывающий дефект в пищеводе и сохраняющий проходимость его.

Оценивая все вышеописанные варианты операций, следует подчеркнуть, что они достаточно сложны и не имеют больших преимуществ перед применяемой нами методикой.

Мы пришли к заключению, что наилучшим методом, предупреждающим поступление инфицированного содержимого в средостение, является установка непосредственно к месту дефекта в стенке пищевода дополнительного двухпросветного дренажа, по которому осуществляется постоянная эвакуация содержимого в течение всего послеоперационного периода.

В любом случае оперативное вмешательство при повреждении пищевода должно включать в себя дренирование зоны повреждения с помощью двухпросветного дренажа для последующего промывания этой зоны и аспирации содержимого. Применение этого метода в ранние сроки после травмы пищевода имеет важное значение для предупреждения развития таких гнойных осложнений, как абсцедирование околопищеводной клетчатки шеи или развитие медиастинита при несостоятельности швов ушитого дефекта пищевода.

Показания к герметичному активному дренированию средостения как самостоятельной операции, осуществляемой внеплевральными доступами (чресшейным или чрезбрюшинным), возникают при нецелесообразности ушивания стенки пищевода (срок более 6 ч после травмы) или рискованности такого вмешательства (свежий разрыв грудного отдела пищевода у пожилого больного, имеющего выраженную легочно-сердечную патологию). Применяя постоянную аспирацию с проточным или проточно-фракционным промыванием средостения как основу местного лечения зоны повреждения, мы отказались от методов двойного (сверху и снизу) дренирования средостения. Хорошие результаты, полученные при использовании этого метода, дают нам основание для дренирования при разрывах шейного и грудного отделов выше уровня бифуркации трахеи рекомендовать чресшейный доступ, при разрывах абдоминального отдела и грудного отдела ниже уровня бифуркации трахеи — чрезбрюшинный доступ. При этом чрезбрюшинный доступ можно вполне ограничить зоной пищеводного отверстия диафрагмы, не прибегая к широкой диафрагмотомии.

Накопленный опыт показал,, что большая величина разрыва и невозможность его ушивания должны служить показанием к внеплевральному дренированию средостения с применением аспирации и промывания. Свежие разрывы грудного отдела пищевода у лиц молодого и среднего возраста следует ушивать, так как эти больные легко переносят трансплевральное вмешательство и продолжительность лечения при благополучном исходе ушивания заметно укорачивается. Средостение во избежание гнойного медиастинита в случае несостоятельности швов следует обязательно дренировать. G. Schreiner (1968) в таких случаях рекомендует просто оставлять открытой медиастиналь-ную плевру и ограничиться обычным дренированием плевральной полости. Мы же являемся сторонниками дренирования средостения отдельным дренажом.

Что касается показаний к резекции грудного отдела пищевода, то они должны быть ограничены случаями разрыва рубцово-измененного пищевода при многолетнем послеожоговом процессе с выраженными нарушениями функции (частые обтурации, неполноценное питание) или пищевода, пораженного раком, у лиц моложе 60 лет и в срок не позднее, чем через 12 ч после перфорации (до развития гнойного медиастинита).

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.