Экстренная медицина

Активное дренирование

Как видно из данных, представленных в главе о хирургическом лечении повреждений пищевода, у большинства больных течение послеоперационного периода и исход травмы зависели от эффективности дренирования зоны повреждений. Лишь относительно небольшому числу больных со свежими повреждениями произведено ушивание дефекта пищевода без последующего развития несостоятельности швов. Во всех остальных случаях успех операции определялся адекватной и постоянной эвакуацией инфицированного содержимого из околопищеводной клетчатки или клетчатки средостения, из плевральной полости и других областей, вовлеченных в травматический процесс.

Кроме того, и при ушивании повреждений шейного отдела пищевода, и при дренировании неушитых дефектов этого отдела такой метод дренирования надежен и предупреждает распространение гнойного процесса клетчатки шеи на средостение.

Ни у одного больного, леченного с помощью этого метода, мы не наблюдали прогрессирования гнойного шейного параэзофагита с дальнейшим распространением его на средостение и возникновением послеоперационного медиастинита. При использовании пассивных методов дренирования такие осложнения не были редкими.

Существуют два способа активного дренирования зоны повреждения: постоянный (проточный) и проточно-фракционный. Проведенные одним из авторов [Абакумов М. М., 1979] экспериментальные исследования гидродинамических процессов, происходящих в средостении при различных режимах промывания и аспирации и при различных положениях двухпросветных дренажей, показали, что для активного дренирования небольшой зоны повреждения, объемом не более 15 см3, достаточным является постоянное промывание этой зоны и канала дренажа с постоянной аспирацией. Для полноценного дренирования более обширных зон повреждения, длинного ложного хода с карманами и перемычками необходимо периодически наполнять раствором антисептика всю полость, для чего на определенное время следует прекращать аспирацию. Этот метод получил название проточно-фракционного промывания.

Методика проведения активного дренирования.

Методика проточного промывания с аспирацией заключается в следующем. К микроирригатору двухпросветного дренажа присоединяют обычную систему для капельного вливания жидкости, сосуд которой заполнен антисептическим раствором. Вливание производят со скоростью 40—60 капель в минуту. При более медленном вливании, во-первых, может наступить закупорка просвета дренажа гноем и отторгающимися тканями, во-вторых, как было доказано экспериментально, при малой скорости введения вся жидкость, поступающая через микроирригатор, тотчас аспирируется по широкому каналу дренажа, не поступая в зону повреждения. В отдельных случаях профилактического дренирования околопищеводной клетчатки в зоне ушитой стенки пищевода, когда практически отсутствует полость, скорость введения раствора можно уменьшить до 30 капель в минуту, обеспечивая только проходимость отсасывающего канала дренажа. Отсасывающий канал дренажа присоединяют к трубке, идущей к герметично закупоренной банке емкостью 5 л, соединенной с электровиброотсосом.

Продолжительность промывания и аспирации с лечебной целью весьма различна и зависит от сроков заживления перфорационного отверстия, величины полости и длины дренирующего канала. Профилактическое промывание и аспирацию в среднем проводят в течение 8—10 дней.

Методика проточно-фракционного промывания заключается в периодическом перекрытии трубки, по которой происходит аспирация. Перекрытие канала аспирации приводит к наполнению всей полости со скоростью 2—3 мл в минуту.

Для того чтобы установить объем полости, который постепенно уменьшается, следует пользоваться следующим приемом. Прекращают вливание раствора в полость средостения и при помощи электроотсоса по возможности полно эвакуируют содержимое ее, после чего аспирацию прекращают. Затем в полость, опорожненную таким образом, по микроирригатору шприцем вводят раствор индигокармина, а больному придают такое положение, при котором дефект стенки пищевода будет расположен в наивысшей точке данной полости. Появление окрашенного раствора в широком канале дренажа свидетельствует о заполнении всей полости определенным объемом раствора. Такое измерение объема полости производят в течение послеоперационного периода через 3—4 дня. Кроме того, объем полости определяют при повторной медиастинографии, отмечая количество водорастворимого контрастного вещества, затраченного на заполнение полости.

Для автоматизации процесса промывания и аспирации мы применили специальное устройство, разработанное нами совместно с группой инженеров. Устройство представляет собой автоматическое реле времени с программным механизмом, позволяющим соблюдать заданный ему режим перекрытия канала аспирации. Перекрытие осуществляется с помощью электромагнитного или пневматического зажима. Наличие реле сброса позволяет повторять циклы перекрытия канала аспирации многократно в течение длительного времени. Наиболее рациональными оказались сравнительно короткие циклы, сменяющие друг друга: например, наполнение 6 мин, аспирация с промыванием 24 мин или наполнение 10 мин, аспирация с промыванием 20 мин и так далее. Другими словами, время наполнения определяли величиной полости, время аспирации устанавливали соответственно в 2—3 раза больше, чем время наполнения.

При отсутствии автоматического реле канал аспирации перекрывает вручную персонал или сам больной (если его состояние позволяет это сделать). В таких случаях можно ограничиться наполнением полости каждые 2 ч, особенно если при этом применяется местное лечение протеолитическими ферментами.

Применение лечебных растворов. В самом начале нашей работы мы применяли различные антимикробные препараты. Промывание осуществляли раствором пенициллина из расчета 1 000 000 ЕД на 1 л изотонического раствора хлорида натрия или раствором канамицина. Применяли также 0,1% раствор фурагина, раствор хлоргексидина 1:4000. При сравнительной оценке всех вышеперечисленных препаратов нам не удалось выявить каких-либо преимуществ одних перед другими. Что касается растворов антибиотиков, то применять их не имеет смысла, прежде всего из-за отсутствия длительной экспозиции раствора, необходимой для бактерицидного (бактериостатического) действия препарата. При использовании сильных антисептиков мы встретились с такими нежелательными явлениями, как чувство жжения, боль по ходу позвоночника, примесь крови в оттекающей из средостения жидкости.

Предложенный и разработанный нами метод основан прежде всего на механическом вымывании и эвакуации гноя и продуктов распада тканей, а не на местном бактерицидном действии какого-то препарата. В итоге мы остановили свой выбор на растворе фурацилина 1:5000. Этот раствор дешевый, не оказывает раздражающего действия на клетчатку средостения и прост в приготовлении.

Применение протеолитических ферментов. Как известно, лечение протеолитцческими ферментами гнойных процессов весьма эффективно. Однако средостение представляет собой замкнутое пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой, обладающей колоссальной способностью всасывания. Ясно, что при введении в такую область протеолитических ферментов должен быть гарантирован своевременный и полный отток гнойного экссудата и продуктов протеолиза, иначе возникает реальная угроза резкого усиления интоксикации. Тот факт, что дренирующие каналы при внеплевральных доступах к зоне повреждения пищевода являются узкими, длинными и направленными вверх, еще более подчеркивает опасность применения протеолитических препаратов. Применяемая нами надежно работающая система постоянного проточного или проточно-фракционного промывания с аспирацией служит гарантией своевременного удаления лизированных нежизнеспособных тканей и коагулированных белков.

Местное применение протеолитических ферментов показано при густом гнойном отделяемом, особенно в стадии некротического распада клетчатки средостения, что обнаруживают, во-первых, по наличию в аспири-руемой жидкости крошкообразных частиц некротизи-рованной жировой клетчатки, и, во-вторых, путем рентгенологического исследования, при котором отмечается некоторое увеличение размеров полости, по сравнению с данными исследования сразу же после операции. С помощью протеолитических ферментов быстрее отторгаются некротические ткани, очищается полость от фибрина и гноя. Стенки образовавшейся полости становятся тонкими и эластичными, что способствует их спадению и облитерации.

Методика применения протеолитических ферментов. Протеолитические ферменты ежедневно вводят через микроирригатор двухпросветного дренажа, стоящего в средостении. Лечение начинают на 4—5-й день после операции, после отграничения гнойного процесса в средостении благодаря постоянной аспирации с промыванием в предыдущие дни. Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин) в дозе 100— 200 мг разводят в изотоническом растворе хлорида натрия, объем которого соответствует объему полости (в среднем 15—20 мл). После эвакуации содержимого гнойной полости с помощью электроотсоса аспирацию прекращают и шприцем вводят раствор протеолитических ферментов на 15—30 мин. Попадание избытка раствора в просвет пищевода не приводит к каким-либо вредным последствиям, поскольку ферменты не оказывают воздействия на слизистые оболочки.

Наиболее важным моментом в этой методике является фактор тщательного отмывания содержимого гнойной полости после экспозиции протеолитических ферментов. Для этого в течение 15—20 мин производят циклическое наполнение полости раствором фурацилина и опорожнение ее при постоянном струйном промывании. В это время по широкому каналу двухпросветного дренажа вымывается большое количество фибрина, слизисто-гнойных пробок и разжиженного гноя. Интенсивное промывание прекращают только после появления прозрачного, без примеси гноя, раствора. Затем продолжается обычное проточно-фракционное промывание раствором фурацилина со скоростью 40—60 капель в минуту. Продолжительность применения ферментов составляет от 6 до 16 дней.

Увеличение экспозиции ферментов более 30 мин вызывает неприятные ощущения и повышение температуры тела. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, анафилактического шока и других проявлений мы не наблюдали. У части больных после продолжительного курса местной энзимотерапии при промывании средостения после действия протеолитических ферментов может появиться геморрагическое окрашивание жидкости, что обусловлено действием ферментов непосредственно на очищенную от гноя грануляционную ткань. Каких-либо последствий эта незначительная кровоточивость не имеет.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.