Экстренная медицина

Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу выполняется следующим образом:

Больного укладывают на спину, его голову поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне обезболивания свободно свисает вниз. Над ключицей в области ее середины пальпацией определяют пульсацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от нее расположены ветви плечевого сплетения. Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсирующей артерии, перпендикулярно коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков. Иглу следует продвигать до упора в I ребро, затем, несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения. При встрече конца иглы с одним из нервных стволов больной испытывает неприятное ощущение в виде «стреляющей боли» по ходу руки, достигающей кончиков пальцев. Убедившись, что из павильона иглы не вытекает кровь, вводят от 20 до 50 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10—15 мин, сопровождаясь временным двигательным параличом. Для идентификации подключичной артерии, являющейся основным ориентиром при надключичном доступе, P. Grange и соавт. (1978) предложили использовать допплеровский датчик кровотока. Повреждение подключичной артерии служит основным источником осложнений и неудач. Опыт авторов показал, что применение датчика делает надключичный доступ наиболее безопасным и эффективным.

Для блокады плечевого сплетения используют различные местноанестезирующие препараты: 1% раствор лидокаина в количестве 30—38 мл [Winnie A. et al., 1977],2% раствормепивакаина — 20 мл [Grange P., 1978]. Маркаин (20—40 мл 0,5% раствора), используемый при блокаде плечевого сплетения, по данным S. Ischia и соавт. (1974), P. Pike (1978), обеспечивает анестезию длительностью до 4—6 ч.

Среди осложнений, сопутствующих блокаде плечевого сплетения, отмечены повреждения иглой сосудов или нервов, пневмоторакс, длительные двигательные параличи. Н. Nolte (1978), обобщая данные об осложнениях, выделяет 3 ведущих фактора риска при регионарной анестезии: состояние больного, навык и квалификация врача, выполняющего манипуляцию, и сложность техники регионарного обезболивания. Опасность проводниковой анестезии повышается при врожденных или травматических анатомических изменениях тканей, нервно-психических и эндокринных заболеваниях, нарушениях свертывающей системы крови. Регионарная анестезия может провоцировать симптомы заболевания периферической нервной системы. Гипертиреоз изменяет сосудистый эффект адреналина в растворе для анестезии. Нарушения свертывающей системы крови опасны не только кровотечением, возможным при повреждении сосуда, но и его последствиями в виде компрессии нервных стволов гематомой.

Осложнения, связанные с техникой регионарной анестезии, могут быть механическими, токсическими и инфекционными. В эти группы объединяются повреждения нервов или сосудов иглой, некроз кожных покровов вследствие применения высоких концентраций растворов анестетиков и сосудосуживающих средств (адреналина или норадреналина). Передозировка анестетиков, интра-вазальное их введение вызывают острые явления интоксикации. Таким образом, осуществляя регионарную анестезию плечевого сплетения, как, впрочем, и в других областях, всегда нужно помнить о возможности инфекционного и гистотоксического эффекта и вторичного некроза. Опасность уменьшается при технически тщательной анестезии.

Этот метод проводниковой анестезии показан при операциях на верхних конечностях. М. Basalo и соавт. (1974) считают, что в неотложной хирургии риск общего обезболивания при операциях на верхних конечностях нередко превышает риск самого вмешательства, что расширяет показания к проведению регионарной анестезии плечевого сплетения; этот метод обезболивания авторы считают показанным в основном при операциях у пожилых больных, а также у пациентов, которым противопоказана общая анестезия из-за сердечно-легочной патологии. Противопоказания включают предшествующую антикоагулянтную терапию, пиодермию в области обезболивания, неврологические заболевания верхней конечности, отсутствие психологического контакта с больным или его отказ от местного обезболивания.