Экстренная медицина

Спинномозговое обезболивание является разновидностью проводниковой анестезии. Оно осуществляется при спинномозговой пункции введением анестетика в субарахноидальное пространство. Анестезирующее вещество быстро связывается нервными корешками, лишенными твердой мозговой оболочки, и блокирует проведение по ним как чувствительных, так и двигательных импульсов. В литературе этот вид обезболивания называют по-разному: субдуральная, субарахноидальная, люмбальная, рахи-анестезия. Высокую оценку спинномозговой анестезии дал Б. А. Петров (1954) на основании большого опыта использования этого вида обезболивания в Институте скорой помощи им. Н: В. Склифосовского: «Нет ни одного вида местного или проводникового обезболивания, который давал бы столь полную анестезию, как спинномозговое обезболивание. Нет ни одного способа более простого по технике, который в такой степени обеспечивал бы хирургу наилучшие условия производства самых сложных операций в брюшной полости». Однако «спинномозговая анестезия имеет ряд противопоказаний, она не лишена некоторых опасностей и может давать осложнения».

Прежде чем перейти к конкретному описанию методики спинномозговой анестезии, следует остановиться на некоторых общих особенностях, определяющих своеобразие и сложность ее техники. Б. А. Петров неоднократно подчеркивал, что обезболивающий раствор, введенный в субдуральное пространство, смешивается со спинномозговой жидкостью. Прежде всего происходит дисперсия, механическое смешивание спинномозговой жидкости и раствора анестетика. Затем в зависимости от относительной плотности обезболивающего раствора он перемещается кверху или книзу. Наконец, жидкости различной относительной плотности смешиваются по законам диффузии и осмоса.

Вводимый в субдуральное пространство раствор анестетика вначале распространяется во все стороны от места введения, естественно, больше кверху и книзу, атем начинается его перемещение в зависимости от относительной плотности. Если плотность раствора больше, чем спинномозговой жидкости, например, при использовании 5% раствора новокаина, то последний начнет опускаться к крестцу при сидячем положении больного или стекать под действием силы тяжести в грудной отдел у лежащего больного. Когда относительная плотность обезболивающего раствора меньше, чем спинномозговой жидкости, например, при применении 1% раствора совкаина, он будет перемещаться в обратном направлении.

Используя разный состав обезболивающего раствора, места введения препарата и положение больного, можно получить анестезию, различную по глубине и распространенности. Однако наилучшие результаты с меньшим числом осложнений получаются при наиболее простых методике и рецептах при операциях на органах и тканях, расположенных ниже диафрагмы, и на нижних конечностях. Обезболивающий раствор, введенный в субдуральное пространство, блокирует проводимость задних и передних корешков, обусловливая потерю чувствительности и паралич в соответствующих зонах иннервации.

Анестезия развивается в следующей последовательности: сначала исчезает чувство боли, затем температурная и позже — тактильная чувствительность. При развитии болевой анестезии больной продолжает ощущать прикосновение инструментов к коже и тканям. В последнюю очередь исчезают мышечные и висцеральные ощущения. Все виды чувствительности восстанавливаются в обратном порядке, за исключением температурной, которая восстанавливается значительно позже. Это обстоятельство нужно учитывать в послеоперационном периоде, чтобы не допустить ожогов от грелок.

Двигательные волокна более резистентны к действию анестетиков, чем чувствительные, и блокада передних двигательных корешков наступает несколько позже, обусловливая развитие вялого двигательного паралича — миорелаксацию, которая существенно облегчает операцию. Однако излишне высокое распространение двигательного блока в шейном отделе может привести к параличу межреберных и диафрагмальных нервов с остановкой дыхания, что чревато тяжелейшими осложнениями вплоть до летального исхода. С. А. Гешелин (1973), оценивая опасности спинномозговой анестезии, подчеркивает: «Депрессия и остановка дыхания представляют собой не случайное осложнение, а неотъемлемое качество, свойство высокой спинномозговой анестезии, связанное с физиологической сущностью самого метода».

Существенной особенностью спинномозговой анестезии является блокада преганглиозных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков. Симпатические нервы проводят сосудосуживающие импульсы, идущие из вазомоторного центра к периферии. Перерыв этих импульсов ведет к параличу вазомоторов (висцеральных и соматических) в зоне обезболивания. При этом расширяются артериолы и снижается артериальное давление. При распространении обезболивающего раствора до уровня отхождения передних корешков, симпатические волокна которых формируют чревные нервы, наступает парез сосудов брюшной полости, таза, забрю-шинного пространства и нижних конечностей, приводящий к ортостатическому перераспределению крови, уменьшению ее циркулирующего объема, значительному снижению артериального давления. Нередко максимальное артериальное давление катастрофически падает при спинномозговой анестезии, и тем отчетливее и резче, чем выше был уровень введения и больше доза обезболивающего раствора. По данным Института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, при спинномозговой анестезии нижних позвоночных сегментов, для обезболивания операций на нижних конечностях гипотония обычно не развивается. Это объясняется более высоким расположением симпатического аппарата спинного мозга, недоступного для низкой анастезии [Гешелин С. А., 1973].

Говоря о положительных сторонах спинномозговой анестезии, Б. А. Петров отмечает временное исчезновение чувства боли и вялый паралич мышц, а отрицательными сторонами считают снижение артериального давления и у «высокой» анестезии — парез дыхательной мускулатуры.

Методику спинномозговой анестезии приводим в соответствии с рекомендациями Б. А. Петрова, Б. Е. Фран-кенберга, С. А. Гешелина, имеющих наибольший в нашей стране опыт использования этого метода обезболивания в различных областях хирургии. Для безопасности спинномозговой анестезии и предупреждения осложнений необходимо педантичное выполнение требований к инструментарию, подготовке больного, технике спинномозговой пункции и полная готовность средств и аппаратуры для борьбы с возможными осложнениями. Необходимы гибкие иглы из прочной нержавеющей стали диаметром не более 1 мм, с острым коротким срезом и хорошо пригнанным мандреном. Его конец должен находиться в одной плоскости со срезом иглы. Шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, должны иметь плотно пригнанные поршни, свободно скользящие и вместе с тем исключающие просачивание раствора в обратном направлении. Шприцы и иглы стерилизуют 30 мин кипячением в дважды дистиллированной воде. Ампулы с 5% раствором новокаина или 0,5—1% раствором, совкаина для спинномозговой анестезии нельзя класть в спирт или раствор антисептиков: незаметные дефекты стенок могут привести к просачиванию дезинфицирующего раствора в ампулу, что чревато тяжелейшими осложнениями.

В Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовско-го обезболивающие растворы готовят и стерилизуют непосредственно перед пункцией (ex tempore) в посуде из нейтрального стекла, так как малейшая примесь щелочи может разрушить обезболивающий препарат. Новокаин или совкаин растворяют в дважды дистиллированной воде. Следует иметь наготове аппаратуру для искусственной вентиляции легких при остановке дыхания — осложнении, возможном при спинномозговой анестезии. ИВЛ можно проводить с помощью любого современного аппарата через герметичную маску. Обязательным компонентом современной спинномозговой анестезии является превентивная стабилизация сосудистого тонуса, предупреждающая падение артериального давления. Наиболее эффективно сочетанное подкожное и субарахнои-дальное введение анальгетиков и вазопрессорных средств (эфедрин, адреналин, мезатон, неосинэфрин и др.).

Общепринятая подготовка больного включает тщательное очищение кишечника. Премедикацию проводят за 30 мин до спинномозговой пункции, вводя подкожно 2 мл 20% раствора кофеина и 1 мл 5% раствора эфедрина. Обезболивающий раствор вводят путем спинномозговой пункции. При любом желаемом уровне обезболивания менее опасна пункция не выше L,. Пункция в грудном отделе опасна из-за возможности повреждения спинного мозга. Изменяя дозу и скорость введения, можно добиться любого распространения анестезирующего раствора в субарахноидальном пространстве, вводя его между поясничными позвонками. При пункции больной обычно сидит, так лучше изгибается позвоночник, расходятся остистые отростки и легче продвигается игла. Иногда тяжесть состояния заставляет производить пункцию в положении больного лежа на боку.

Обычно больного усаживают поперек операционного стола спиной к хирургу. Ноги больного опираются на табурет так, чтобы колени согнутых ног были приподняты; в этой позе лучше изгибается позвоночник. Локти больного упираются в бедра. Ассистент или медицинская сестра, стоящая перед больным, пригибает его плечи вниз, одновременно фиксируя положение больного и помогая ему сохранить необходимую позу. При пункции в положении на боку больного укладывают на самый край стола так, чтобы позвоночник лежал строго горизонтально и не был искривлен. Затем голову и ноги приводят к туловищу, стараясь возможно больше согнуть позвоночник, особенно в том отделе, где производится пункция. Спереди от больного становится медицинская сестра или ассистент, помогающий сохранить ему необходимое положение.

Кожу спины обрабатывают эфиром и спиртом. Раствор йода не рекомендуется, поскольку даже его следы, занесенные в субарахноидальное пространство, вызывают асептический арахноидит [Гешелин С. А., 1973]. Место пункции определяют по остистому отростку L]V, расположенного на уровне гребешковой линии (линия, соединяющая задневерхние ости гребней подвздошных костей). Пункцию производят между остистыми отростками Ln] и L,v или Ln и L,„. Хотя многие хирурги вводят пункционную иглу без предварительного обезболивания, все же рекомендуется анестезировать кожу и подкожную клетчатку в области пункции 0,25% раствором новокаина через тонкую иглу. После обезболивания области пункции вводят пункционную иглу с мандреном строго по средней линии между остистыми отростками поясничных позвонков под небольшим углом (не более 5—10°) в соответствии с наклоном остистых отростков. Преодолев сопротивление кожи, игла свободно проходит сквозь жировую клетчатку. Б. А. Петров рекомендует перед введением иглы проколоть кожу концом острого скальпеля. При прохождении иглой связочного аппарата позвоночника ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола наружного листка твердой мозговой оболочки. Ощутив прекращение сопротивления, извлекают мандрен и продвигают иглу на 2—3 мм вперед, прокалывая внутренний листок твердой мозговой оболочки. Этот прокол также ощущается по прекращению сопротивления; как только конец иглы попадает в субдуральное пространство, из ее павильона начинает поступать спинномозговая жидкость. Недостаточное поступление жидкости из иглы может быть обусловлено следующими причинами:

1) не весь срез иглы прошел через внутренний листок твердой мозговой оболочки — иглу следует продвинуть на 1—2 мм вперед;

2) острие иглы, насквозь прошло субарахноидальное пространство и, проколов переднюю полуокружность твердой мозговой оболочки, дошло до тела позвонка; при этом обычно ранится густая венозная сеть и спинномозговая жидкость окрашивается кровью. В этих случаях иглу оттягивают на 1—2 мм назад и извлекают 2—Змл жидкости до очищения ее от примеси крови;

3) срез иглы, находящийся в субарахноидальном пространстве, прикрывается нервным корешком. В этом случае иглу следует повернуть вокруг собственной оси. Если несмотря на принятые меры (продвижение иглы вперед или назад, проверка ее проходимости мандреном, попытка насосать жидкость поршнем шприца) жидкость из иглы все же не появляется, то пункцию считают неудавшейся. Обезболивающий раствор вводить ни в коем случае нельзя. Пункцию можно повторить между выше- или нижерасположенными остистыми отростками. Добившись вытекания спинномозговой жидкости, иглу соединяют со шприцем, содержащим 2 мл 5% раствора эфедрина. Набрав в шприц 8 мл жидкости, смешивают ее с эфедрином и плавно вводят в субарахноидальное пространство. Через 5 мин после введения раствора эфедрина вторым шприцем, содержащим 1% раствор совкаина, вводят обезболивающее вещество в дозах от 0,3 до 0,8 мл, также предварительно смешав его со спинномозговой жидкостью. С. А. Гешелин (1973) ориентировочно рекомендует следующие дозы совкаина в зависимости от области оперативного вмешательства: нижние конечности 0,3—0,4 мл 1% раствора совкаина; резекция желудка и операции на желчном пузыре и желчных путях — 0,6—0,7 мл, операции на пищеводе — 0,7—0,8 мл. При операциях на органах верхнего этажа брюшной полости пункция производится между остистыми отростками L„—Lm, при операциях на пищеводе — между L, —L„.

После введения обезболивающего препарата больного немедленно укладывают на операционный стол с наклоном головного конца 15° ниже горизонтального уровня. Такое положение предупреждает недостаточность кровоснабжения мозга, связанную с парезом периферических сосудов. Длительность спинномозговой анестезии при использовании совкаина достигает 4 ч, при применении новокаина составляет не более 1 ч.

Спинномозговая анестезия показана при операциях на нижних конечностях, желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке, гинекологических акушерских и урологических операциях [Петров Б. А., 1954; Тавров-ский В. М., 1964; Лопаткин Н. А., Рубинов Д. М., 1969; Купчик Б. М., 1969; Франкенбург Б. Е. и др., 1975 и др.].

Спинномозговая анестезия широко используется за рубежом. Так, A. Morton (1975) обобщил опыт 2066 таких анестезий у больных, оперированных на легких, почках, при неотложных вмешательствах в брюшной полости и акушерских операциях. На Международном конгрессе анестезиологов в Париже (1978 г.) Е. Salehi из ФРГ сообщил о 4130 урологических операциях, проведенных у больных в старческом возрасте (от 71 до 100 лет) под спинномозговой анестезией. Сравнивая ее с общим обезболиванием и нейролептанальгезией, он подчеркнул преимущество спинномозговой анестезии. На этом же конгрессе G. Chomonitsy—Kyprion и соавт. сообщили об опыте использования односторонней субарахноидальной анестезии у больных с сопутствующей печеночной и почечной недостаточностью. Одностороннего обезболивания достигали введением ксилокаина в субдуральное пространство в положении больного на боку. Авторы отметили адекватную анальгезию, релаксацию и хорошую переносимость применяемых анестетиков.

По данным D. H. Robertson и соавт. (1978), спинномозговая анестезия широко применяется в Шотландии и Швеции с использованием 5% раствора лидокаина, 4% раствора мепивакаина (карбокаина), 1% раствора аметокаина и 0,5% раствора бупивакаина.

Новые аспекты применения спинномозговой анестезии описывает С. А. Гешелин (1973). Спинномозговым обезболиванием начали пользоваться как средством временной артериальной гипотензии при операциях со значительной кровопотерей (экстирпация прямой кишки, резекция печени, вмешательства на головном мозге). Применение спинномозговой анестезии делает ненужными меры, направленные на стабилизацию артериального давления, и свойство, считавшееся основным дефектом метода, при гипотензивной спинальной анальгезии становится достоинством. D. LittI, J. Van de Walle (1978) считают, что спинномозговая анестезия обеспечивает более надежную гипотензию, чем фармакологические ганглиоблокаторы.

Абсолютными противопоказаниями к спинномозговой анестезии считают воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины; искривление позвоночника типа сколиоза и кифоза и другие деформации, туберкулезный спондилит; заболевания ЦНС; травматический шок и постгеморрагический коллапс; сердечно-сосудистый коллапс при перитоните, кишечной непроходимости и других внутрибрюшных катастрофах; возраст моложе 8—14 лет и психические заболевания; сердечно-сосудистые заболевания (коронарная недостаточность, миокардит, сердечный блок, артериосклероз); идиосинкразия к местным обезболивающим средствам. Относительными противопоказаниями могут быть декомпенсированные пороки сердца, септические состояния, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе; состояния после перенесенного инфаркта миокарда; артериальная гипотония. Б. А. Петров не рекомендует проводить спинномозговую анестезию у очень тучных больных с большим животом, считая, что у них быстрее и легче возникает коллапс вследствие участия в паралитическом расширении очень большой сети капилляров.

Осложнения могут быть ранними, непосредственно во время обезболивания, и поздними — после окончания анестезии.

При неправильном введении иглы конец ее может попасть в остистый отросток или дужку позвонка. Попытки продвинуть иглу вызывают болезненность, нередко остающуюся после пункции. При ранении сосуда одного из венозных сплетений из павильона иглы капает кровь. Иглу необходимо извлечь и произвести пункцию выше или ниже.

Тяжелым осложнением спинномозговой анестезии является снижение артериального давления и коллапс вследствие блокады симпатических волокон и падения тонуса вазомоторного центра. Это осложнение чаще наблюдается при высоком уровне анестезии и может привести к коллапсу. Профилактикой первичного падения артериального давления служит внутримышечное введение раствора эфедрина на 10 мин до начала анестезии. При развитии периферического коллапса необходимо немедленное переливание крови или кровезаменителей. Ноги поднимают и бинтуют для централизации кровообращения, вводят сосудосуживающие средства. R. Clarck и соавт. (1976), широко используя спинномозговую анестезию, рекомендуют для предупреждения артериальной гипотонии внутривенную инфузию изотонических растворов с небольшими дозами эфедрина. М. Maione, N. Svetoni (1978) проводят спинномозговую анестезию маркаином (бупивакаин) или тетракаином. Для профилактики гипотензии они рекомендуют внутривенное введение 0,5—1 мл дигидроэрготамина тотчас после субдурального введения анестетика. Во всех наблюдениях введение этого препарата предупреждало падение артериального давления. М. Zimpfer и соавт. (1979) проводили спинальную анестезию при операциях на нижних конечностях, вводя 5 мл 0,5% раствора бупивакаина в субдуральное пространство. Несмотря на предварительное внутривенное введение раствора Рингера, возникала гипотензия, которую купировали внутривенным введением дигидроэрготамина в дозе 10 мл/кг.

Вторым по тяжести осложнением считают нарушение дыхания вплоть до его остановки при высоком распространении обезболивающего раствора. Остановка дыхания происходит при диффузии анестетика в краниальном направлении в связи с выключением двигательных (передних) корешков, в которых проходят нервные волокна, иннервирующие межреберную мускулатуру. Б. Е. Франкенберг (1975) обоснованно возражает авторам, считающим причиной остановки дыхания влияние анестетика на центры продолговатого мозга, подчеркивая, что они толерантны к тем концентрациям обезболивающего раствора, которые в клинических условиях могут достигнуть дна IV желудочка.

Возможна вторичная дыхательная недостаточность из-за гипоксемии, связанной с падением артериального давления. В борьбе с этим осложнением эффективны ИВЛ, переливание крови или кровезаменяющих жидкостей, введение сосудосуживающих средств, лобелина, цититона.

Среди поздних осложнений, возникающих после прекращения действия обезболивающего раствора, в послеоперационном периоде наиболее часто отмечают головные боли. Их обычно связывают с вытеканием спинномозговой жидкости в перидуральное пространство и ликворной гипотензией. Причиной головных болей также могут быть травматичность пункции, кровоизлияние в субарахноидальное пространство, следы химических загрязнений обезболивающего раствора. Следует согласиться с С. А. Гешелиным, считающим, что головные боли больше связаны с техникой процедуры, чем с сущностью методики. Он подчеркивает, что применение тонких острых игл с безукоризненно пригнанными мандренами, осторожность при пункции, химическая чистота анестезирующего раствора сводят частоту этого осложнения к минимуму. В течение 24 ч после пункции больной должен лежать на кровати со слегка опущенным головным концом, что способствует уменьшению ликво-реи через пункционное отверстие. В лечении головных болей применяют амидопирин, анальгин, кофеин, внутривенное введение глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия.

Для предотвращения головных болей после спинномозговой анестезии (главным образом в результате утечки спинномозговой жидкости через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке) R. Palahnink, М. Comming (1979) вводили аутокровь в эпидуральное пространство. Однако этот метод далеко не всегда предупреждает головные боли. Видимо, введение крови в эпидуральное пространство не всегда способствует закрытию отверстия в твердой мозговой оболочке.

R. Kortum и соавт. (1979) обобщили 10-летний опыт применения спинномозговой анестезии у 6228 больных. Субъективные жалобы отмечались в 30,96%, причем у женщин чаще, чем у мужчин; головные боли — в 34,3%; мышечная слабость— в 26,4%; нарушение функции мочевого пузыря и кишечника — 20,9%, нарушение температурной чувствительности — в 18,4% случаев. Обнаружена зависимость возникновения головных болей от толщины пункционной иглы. У 84,26% больных перечисленные жалобы исчезли через 14 сут после анестезии.

Среди других поздних осложнений следует отметить двигательные параличи и парезы, параличи глазодвигательных нервов. Тяжелым, но, к счастью, редким осложнением является гнойный менингит вследствие нарушения асептики или занесения инфекции в позвоночный канал с кожи [Рубашов С. М., 1948]. Проникновение инфекции может привести к перидуральному абсцессу или флегмоне, арахноидиту и другим воспалительным процессам. Из-за опасностей и осложнений спинномозговой анестезии значительно большее распространение у нас и за рубежом получило перидуральное обезболивание как более простой и менее опасный метод.

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982