Экстренная медицина

Аппендэктомия наиболее часто проводится под местным обезболиванием, к сожалению, не всегда правильно выполняемым.

Анестезию кожи обеспечивают путем образования кожного желвака — «лимонной корочки» по линии намеченного резреза. Через кожу 10-миллилитровым шприцем с длинной иглой из нескольких вколов вводят новокаин в подлежащую клетчатку, инфильтрируя ее до апоневроза (рис. 8, а). Зона обезболивания должна быть, разумеется, больше длины намеченного разреза. В зависимости от величины подкожного жирового слоя вводят от 40 до 70—80 мл раствора новокаина, добиваясь тугой, напряженной инфильтрации кожи и подкожной клетчатки. После рассечения кожи и клетчатки обнажают наружную косую мышцу живота и ее апоневроз. Под него и под мышцу вводят 30—40 мл раствора (рис. 8, в). Вскрыв апоневроз, инфильтрируют новокаином внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, вводя от 30 до 40 мл раствора (рис. 8, Ь). После насечки апоневроза внутренней косой мышцы, тупым путем проникая по' ходу ее волокон, достигают сухожильной части поперечной мышцы, захватывают ее в поперечную складку и вытягивают в виде конуса в рану. В вершину конуса вводят через тонкую иглу 30—40 мл раствора новокаина (рис. 8, г), который инфильтрирует предбрюшинную клетчатку, обеспечивая безболезненность последующего вскрытия брюшины. Многие хирурги, к сожалению, игнорируют этот этап обезболивания. При вскрытии брюшины чувствуется боль, что подрывает доверие больного, он начинает бояться этого ощущения, с тревогой ожидая каждого укола и манипуляции хирурга, реагируя на них неадекватно. Мы еще раз настоятельно рекомендуем введение раствора новокаина в предбрюшинную клетчатку по описанному выше методу, перед рассечением брюшины. Это обеспечивает обезболивание не только места ее разреза, но и далеко за его пределами, как и последующее безболезненное разведение раны брюшной стенки крючками. После рассечения сухожильной части поперечной мышцы отыскивают брюшину в предбрюшинном пространстве, которая хорошо дифференцируется, если омывается раствором. Брюшину вскрывают, в рану вводят тупые крючки, желательно проволочные типа Гартмана, позволяющие хорошо анестезировать париетальную брюшину между браншами, что следует осуществлять в четырех направлениях (рис. 8, д). Лишь только после этого рану растягивают до необходимых пределов. Ошибочно растягивание краев раны до обезболивания париетальной брюшины, это крайне болезненно. Определив расположение слепой кишки визуально или пальпаторно, вводят много раствора новокаина кнаружи от нее в париетальную брюшину. Образованный в забрюшинной клетчатке кзади от слепой кишки новокаиновый инфильтрат обеспечивает безболезненность ее тракции и манипуляций на ней.

Рис. 8. Анестезия при аппендэктомии.

Обнаружив червеобразный отросток, его удаляют после анестезии сращений и брыжейки. «Нежному» выделению отростка, замурованного в сращениях, способствует инфильтрация сращений новокаином— «гидравлическая препаровка». А. В. Вишневский рекомендует при остром аппендиците с выраженными явлениями раздражения брюшины перед началом операции произвести правостороннюю паранефральную новокаиновую блокаду, методика которой приводится ниже.

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982