Экстренная медицина

Техника местной анестезии при операциях на желудке (резекция желудка, ушивание перфоративной язвы, гастроэнтероанастомоз) является наиболее типичной, раскрывающей особенности метода. Она состоит из следующих этапов.

Выполняют анестезию кожи путем образования кожного желвака в виде «лимонной корочки» по линии намеченного разреза, который начинается от мечевидного отростка, проходит по средней линии, огибая пупок слева и оканчиваясь на 2—3 см ниже от него (рис. 9,а). Через образованный кожный желвак несколькими инъекциями с помощью 10-миллилитрового шприца инфильтрируют новокаином подкожную клетчатку до апоневроза, образуя мощный новокаиновый валик шириной 2—3 см. Без выжидания рассекают кожу, подкожную клетчатку и препарируют среднюю линию. Важно ввести раствор новокаина по средней линии в месте схождения апоневрозов. Раствор новокаина, введенный из нескольких вколов в количестве 50—60 мл, распространяется в под брюшинной клетчатке, анестезируя брюшину в области ее последующего разреза. Затем обязательно вводят раствор новокаина из нескольких вколов под переднюю пластинку апоневроза прямых мышц живота по обе стороны от средней линии (рис. 9, б), после чего рассекают апоневроз по белой линии и вскрывают брюшину.

Рис. 9. Анестезия при резекции желудка. а — анестезия кожи и подкожной клетчатки; внизу для сравнения приведена схема областной анестезии по Брауну для верхней лапаротомии; б — введение раствора по средней линии и под переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота; в — анестезия париетальной брюшины и дополнительное введение раствора во влагалище прямой мышцы

Для анестезии париетальной брюшины осторожно раздвигают края раны брюшной стенки и приподнимают их за наложенные зажимы Микулича, что безболезненно благодаря предварительному введению новокаина в пред-брюшинную клетчатку. По обе стороны разреза вводят раствор новокаина под париетальную брюшину. Затем, прокалывая заднюю стенку влагалища прямой мышцы, вводят 30—40 мл раствора с той и другой стороны. Новокаиновый инфильтрат встречается с ранее заложенным спереди, до вскрытия брюшной полости, и омывает со всех сторон прямую мышцу живота (рис. 9, в), обеспечивая хорошую анестезию и релаксацию. Шире раздвинув рану брюшной стенки, плавно вытягивают в нее поперечную ободочную кишку и осторожно расправляют нижнюю поверхность ее брыжейки. У ее корня, по возможности в бессосудистом месте, образуют новокаиновый инфильтрат, затем, вводя иглу в его края, направляют раствор под задней париетальной брюшиной книзу, к корню брыжейки тонких кишок и кверху по корню брыжейки ободочной кишки (рис. 9, г). Образованный инфильтрат продвигают при подкреплении его последующими инъекциями повокаина по ходу влагалища двенадцатиперстной кишки. Направление массивного ползучего инфильтрата книзу обеспечивает пропитывание новокаином корня брыжейки тонкой кишки, что способствует спокойному удержанию в нижнем этаже ее петель. При откидывании книзу поперечной ободочной кишки виден ранее заложенный в брыжейку инфильтрат, просвечивающий через ее тонкие листки. Его дополняют по нижнему и верхнему краям двенадцатиперстной кишки, вводя 40—60 мл раствора, который проникает в спланхниковую область, обеспечивая обезболивание чревных нервов (рис. 9, д). Инфильтрат, заложенный под двенадцатиперстной кишкой, дополняют, направляя раствор в толщу печеночно-желудочной связки. После отделения от желудка желудочно-ободочной связки оказывается вскрытой сальниковая сумка и становится видным ранее заложенный новокаиновый инфильтрат в брыжейке ободочной кишки, просвечивающий через ее верхнюю пластинку. Увеличивая инфильтрат дополнительными инъекциями раствора, его направляют над поджелудочной железой под париетальной брюшиной глубже в спланхниковую область для блокирования чревных нервов (рис. 9, е). Наконец, вводят раствор новокаина в желудочно-поджелудочную и желудочно-селезеночную связки. Это обеспечивает безболезненность последующих манипуляций на желудке и двенадцатиперстной кишке.