Экстренная медицина

Проводят анестезию кожи по линии намеченного разреза по Федорову путем образования кожного желвака в виде «лимонной корочки». Инфильтрируют новокаином подкожную клетчатку до апоневроза. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Затем вводят новокаин в околопочечное пространство между листками собственной фасции почки. Длинную иглу (10—12 см) вводят в углу между XII ребром и длинными мышцами спины. Продвижению иглы в глубь тканей предпосылают раствор. При достижении околопочечного фасциального пространства, что определяется по свободному поступлению раствора и отсутствию обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца, вводят 100—120 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 12, а, б, в). А. В. Вишневский считает введение новокаина в паранефральную клетчатку первым «ключом» к анестезии почки. Затем производят тугую инфильтрацию обезболивающим раствором мышечных слоев на всем протяжении разреза, стараясь сохранять вертикальное положение иглы. Послойно рассекают мышцы до последнего слоя, представленного поперечной мышцей живота; следует использовать ее сухожильную часть для образования тугого инфильтрата, который, распространившись в забрюшинной клетчатке, обеспечивает более широкую зону обезболивания (рис. 12, г). А. В. Вишневский считает введение новокаина в эту область вторым «ключом» к анестезии почки. По рассечении последнего мышечного слоя открывается забрюшинное пространство. Отодвинув забрюшинную клетчатку с брюшиной кпереди, удается увидеть просвечивающий между листками почечной фасции новокаиновый инфильтрат, ранее образованный при осуществлении паранефральной новокаиновой блокады. После увеличения инфильтрата добавочными инъекциями новокаина он делается напряженным и охватывает всю поверхность почки и надпочечников.

Рис. 12. Анестезия при операции на почке по А. В. Вишневскому. а —тугая инфильтрация мышц по ходу разреза. Введение новокаина в собственную капсулу почки; б—схема расположения иглы; в—схема распространения новокаина в паранефральной области при его введении до рассечения мышц; г — распространение новокаина при дополнительных инъекциях после рассечения мышц.

При операциях на почке дополнительные инъекции новокаина в околопочечное фасциальное пространство направляют кверху, к диафрагме; при предстоящей операции на мочеточнике раствор направляют книзу. Дополнительное введение новокаина способствует выделению фасциальной капсулы почки и ее обособлению от брюшины. Убедившись в этом, вскрывают собственную капсулу почки, скопившийся в ней новокаин удаляют салфетками и отсосом. Преждевременное вскрытие капсулы или случайное ее повреждение до тугой инфильтрации околопочечного пространства значительно снижает эффективность обезболивания.

При подходе к нижнему отрезку мочеточника используют, естественно, другой оперативный доступ с соответствующей методикой обезболивания. Приводим ее описание в модификации Г. А. Рихтера.

Проводят анестезию кожи с образованием кожного желвака в виде «лимонной корочки» по линии будущего косого разреза по Пирогову на расстоянии 3 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Затем следует инфильтрация подкожной клетчатки до апоневроза (рис. 13, а). После рассечения кожи и клетчатки вводят обезболивающий раствор под островки обнажившегося апоневроза, образуя тугой подапоневротический инфильтрат. После тщательной перепаровки апоневроза производят дополнительные инъекции новокаина, увеличивая подапоневротический инфильтрат, кроме того, вводят новокаин во влагалище прямой мышцы живота (рис. 13, б, в). После рассечения апоневроза наружной косой мышцы инфильтрируют новокаином внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Вскрывают влагалище прямой мышцы и ее отводят крючками кнутри. Под заднюю стенку влагалища прямой мышцы вводят раствор новокаина, несколько раз набирая его в 10-милли-литровый шприц и инфильтрируя предбрюшинную клетчатку. Тупым путем между волокон раздвигают крючками внутреннюю косую и поперечные мышцы, проникая в забрюшинное пространство. Отодвигая переходную стенку брюшины кнутри, обильно наполняют раствором новокаина футляр большой поясничной мышцы (рис. 13, г). Отодвинув брюшину к средней линии, обнаруживают подвздошные сосуды и место их пересечения с мочеточником. При правильно проведенной анестезии выделение мочеточника и операция на нем проходят безболезненно.

Рис. 13. Анестезия при операции на мочеточнике. а — анестезия кожи и подкожной клетчатки; 6 — подапоневротическая инфильтрация новокаином; в —анестезия глубоких мышечных слоев; г — инфильтрация новокаином большой поясничной мышцы.

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982