Экстренная медицина

При местном обезболивании гинекологических операций, проводимых через нижний лапаротомный доступ, необходимым компонентом является пресакральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, осуществляемая по следующей методике.

Положение больной на боку с приведенными к животу согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Между копчиком и задним проходом тонкой иглой образуют желвак. Через него вводят длинную иглу, надетую на 10-миллилитровый шприц. Продвижению иглы к передней поверхности крестца по средней линии предпосылают струю новокаина. Всего вводят от 150 до 200 мл 0,25% раствора новокаина. Образованный новокаиновый инфильтрат доходит до сакральных отверстий, омывая проходящие через них нервные стволы (рис. 15,а).

Рис. 15. Анестезия при абдоминальных гинекологических операциях. а—распространение новокаина при пресакральной новокаиновой блокаде; о — образование ползучего инфильтрата брыжейки сигмовидной кишки и в области безымянной линии; в—схема, показывающая слияние ползучих инфильтратов; г — анестезия матки и ее придатков.

Больную укладывают на спину в положение для нижней лапаротокопии, с фиксированными к операционному столу бедрами и голенями для возможного перевода больной в положение Тренделенбурга. Выполняют анестезию кожи путем образования кожного желвака в виде «лимонной корочки». Инфильтрируют новокаином подкожную клетчатку. По рассечении кожи и клетчатки обнажаются средняя линия и апоневроз прямых мышц живота. Вводят новокаин по средней линии и под пластинку апоневроза прямых мышц по обеим сторонам от средней линии, особенно у места их прикрепления у симфиза. Раствор, введенный под апоневроз в предбрюшинную клетчатку, обеспечит обезболивание париетальной брюшины в области ее разреза. По вскрытии брюшной полости дополняют обезболивание париетальной брюшины инъекциями под нее новокаина длинными иглами уже в отдалении от краев раны брюшной стенки; достигнув ее хорошей релаксации повторными инъекциями новокаина под париетальную брюшину, разводят рану крючками или браншами ранорасширителя.

Непременным условием дальнейшего успешного проведения операции являются хорошая релаксация мышц брюшной стенки в области операционной раны и спокойное положение петель тонкого кишечника в брюшной полости. Первое достигается дополнительными инъекциями раствора новокаина под париетальную брюшину; второе — хорошей брыжеечной анестезией, которой хирург, разумеется, должен владеть. После перевода больной в положение Тренделенбурга при хорошей анестезии париетальной брюшины петли тонкого кишечника легко спускаются в брюшную полость, позволяя хирургу свободно манипулировать в полости малого таза. Если в рану все же выходят петли сигмовидной кишки и петли тонкого кишечника, то необходимо инфильтрировать новокаином корень брыжейки сигмовидной кишки и корневые отделы выходящей в рану петли тонкой кишки. Затем можно приступить к основному этапу обезболивания.

«Ключом» к анестезии органов малого таза является образование забрюшинного инфильтрата со стороны париетальной брюшины, его продвижение по передней поверхности крестца и слияние с ранее заложенным через промежность пресакральным инфильтратом. Это достигается следующим образом: новокаиновый инфильтрат, образованный в области корня брыжейки сигмовидной кишки, увеличивают дополнительными инъекциями и продвигают в сторону ее неподвижной части и далее в полость малого таза за париетальную брюшину в клетчатку забрюшинного пространства и в стороны под брюшиной по безымянной линии (рис. 15, б). В этой области новокаиновый инфильтрат при достаточном распространении книзу сольется с ранее заложенным инфильтратом со стороны промежности по передней поверхности крестца и полупится надежная блокада нервов крестцового и подчревного сплетений (рис. 15, в). Затем производят обезболивание непосредственно внутренних половых органов. Прежде всего инфильтрируют новокаином обе круглые маточные связки на всем протяжении от внутреннего отверстия пахового канала до их маточного конца. После этого, подтянув матку за круглые связки, вводят новокаин в широкие связки матки по ее боковым сторонам и под брюшину переднего и заднего дугласова пространства (рис. 15, г). Описанная методика обеспечивает обезболивание при абдоминальных гинекологических операциях.

При гинекологических операциях на влагалище и промежности перед местным обезболиванием в области вмешательства следует произвести пресакральную новокаиновую блокаду по описанному выше методу. Обезболивание при операции выскабливания полости матки производят путем введения 0,25% новокаина длинной тонкой иглой в боковые своды влагалища. Для этого достаточно ввести в параметральную клетчатку 80—100 мл раствора. Иглу при этом, как подчеркивал А. В. Вишневский не следует продвигать в глубь параметрия. Используя принцип ползучего инфильтрата, иглой прокалывают стенку влагалища у шейки и нагнетаемый раствор сам «ползет», распространяясь по пара-метрию.

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982