Экстренная медицина

Методика местного обезболивания при резекции крупных суставов получила дальнейшее усовершенствование в Институте хирургии им. А. В. Вишневского (Н. А. Краковский, М. Н. Аршинова, Т. Т. Даурова, А. П. Качков и др.). Она вошла в 5-е издание книги А. В. Вишневского по местному обезболиванию, переработанное и дополненное А. А. Вишневским (1956). Приводим методику обезболивания при некоторых типовых операциях резекции суставов.

Резекция плечевого сустава. Выполняют анестезию кожи путем образования кожного желвака в виде «лимонной корочки» по линии намеченного разреза, проходящей от клювовидного отростка лопатки вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Инфильтрируют кожу по ходу предполагаемого разреза. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, обнажают первый слой мышц (дельтовидную и большую грудную). Далее инфильтрируют новокаином перечисленные мышцы, разъединяют их по дельтовидно-грудной борозде и растягивают в стороны крючками. При этом открываются глубжележащие мышцы этой области: малая грудная мышца, клюво-плечевая и короткая головка двуглавой мышцы (рис. 19, а). Производя новокаиновую инфильтрацию мышц этого слоя, особое внимание следует уделить тугой подапоневротической инфильтрации малой грудной мышцы. Образованный здесь новокаиновый инфильтрат продвинется в подмышечную впадину и «омоет» все нервы плечевого сплетения, так как они находятся в том же фасциально-апоневротическом футляре, что и малая грудная мышца. Для полноты обезболивания рекомендуется произвести добавочные инъекции новокаина в мы шцы лопатки, расположенные выше и ниже ее ости (рис. 19, б, в).

Рис. 19. Местная анестезия при резекции плечевого сустава. а — подапоневротическая инфильтрация новокаином глубоких мышц; о — дополнительное введение новокаина в мышцы лопатки; в — схема распространения новокаиновых инфильтратов.

Резекция локтевого сустава. Для обезболивания резекции локтевого сустава перед анестезией области разреза следует произвести футлярную новокаиновую блокаду плеча в средней его трети по описанной выше методике.

Выполнив анестезию кожи и подкожной клетчатки по линии намеченного разреза, тщательно инфильтрируют мягкие ткани в области мыщелков плеча. При обнажении лучевого или локтевого нервов в их периневрий следует ввести тонкой иглой 3—4 мл 0,5% раствора новокаина.

Резекция коленного сустава. Перед обезболиванием места разреза выполняют две новокаиновые блокады в нижней трети бедра с передней и задней его поверхности введением по 100—120 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 20, а). Раствором, введенным сзади, туго выполняют подколенную ямку (рис. 20, б), при этом достигается анестезия седалищного нерва. После анестезии кожи и подкожной клетчатки и их рассечения производят тугую подапоневротическую инфильтрацию новокаином области разреза (рис. 20, в и г). После этого вскрывают сустав (рис. 20, д). После правильно проведенной анестезии любые манипуляции на суставе проходят совершенно безболезненно.

Рис. 20. Местная анестезия при резекции коленного сустава. а —схемы распространения новокаина во влагалище четырехглавой мышцы бедра; б —схемы распространения новокаина в области седалищного нерва; в — анестезия кожи и подкожной клетчатки по линии разреза; г — подапоневротическая инфильтрация новокаином после рассечения кожи и подкожной клетчатки; д—схема распространения новокаина.

Резекция голеностопного сустава. До анестезии области разреза выполняют 3 новокаиновые блокады.

Первую блокаду производят в точке, расположенной на наружной поверхности голени на 10 см выше нижнего края наружной лодыжки и на 1 см кпереди от края малоберцовой кости. Через кожный желвак, образованный в этом месте, вводят иглу в мягкие ткани перпендикулярно продольной оси конечности. Игла следует за струей вводимого через нее новокаина, скользя по внутренней стороне через межкостную связку. В мягкие ткани задневнутренней поверхности голени вводят 100—120 мл 0,25% раствора новокаина. Образованный инфильтрат при правильно выполненной блокаде приподнимает кожу выше внутренней лодыжки.

Вторую новокаиновую блокаду производят на том же уровне, что и первую, но с внутренней стороны голени в точке, расположенной на 2 см кзади от заднего края большеберцово.й кости. Блокаду осуществляют на ротированной кнаружи конечности. Иглу вводят через кожный желвак, предпосылая ее продвижению струю новокаина, проводят через толщу мышц, прокалывают межкостную связку и проникают в мягкие ткани передненаружной стороны голени, где образуют инфильтрат введением около 100—120 мл 0,25% раствора новокаина.

Третью новокаиновую блокаду выполняют на тыле стопы. Иглу с раствором новокаина вводят через кожный желвак в точке, расположенной на тыльной поверхности стопы, на 1 см кпереди от переднего края наружной лодыжки. Предпосылая движению иглы струю новокаина, ее проводят снаружи внутрь и несколько сверху вниз, скользя по передней поверхности большеберцовой кости, доходя до нижнего края крестообразной связки голени. В этом месте образуют новокаиновый инфильтрат путем введения около 60 мл 0,25% раствора но? каина.

Затем по общим принципам анестезируют кожу и подкожную клетчатку по линии намеченного разреза. Вскрытие сустава и манипуляции на нем после правильно выполненной анестезии проходят совершенно безболезненно.

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982