Экстренная медицина

Развитию и распространению местной анестезии постоянно сопутствовало стремление многих исследователей сочетать ее с препаратами, воздействующими на психоэмоциональную сферу больного с целью ее защиты во время операции. Использовались различные седатив-ные и снотворные средства при операциях под местным обезболиванием у легко возбудимых больных.

Появление новых фармакологических препаратов с нейролептическим действием (дроперидол) и мощных общих анальгетиков (фентанил, пентран) открыло новые возможности для сочетанного использования местной анестезии и средств, избирательно влияющих на психоэмоциональную сферу и почти не затрагивающих другие важные функции организма [Дарбинян Т. М., 1973, 1976, 1980; Байльдинова С. М., 1973; А. А. Вишневский и др., 1974].

Т. М. Дарбинян предложил сочетать местную анестезию по методу А. В. Вишневского с нейролептанальге-зией (НЛА). Обобщая опыт успешного использования этого сочетания при различных операциях в брюшной полости и на конечностях, автор подчеркивал целесообразность использования только малых доз фентанила (0,5 мг/кг), которые не влияют на дыхание и кровообращение. Однако следует применять довольно большие дозы дроперидола, стабилизирующие гемодинамику и психоэмоциональные реакции. На клиническом материале, включающем несколько тысяч больных, Т. М. Дарби-нян (1976) определил весьма существенное обстоятельство: «Основным залогом успеха описываемого метода является правильно выполненная местная анестезия по методу А. В. Вишневского, так как малые дозы фентанила не в состоянии обеспечить обезболивание, а дропери-дол не обладает анальгетическим эффектом. Фентанил, обладая центральным анальгетическим действием, в малых дозах может лишь дополнить обезболивающий эффект новокаина, применяемого при местной анестезии».

Приводим описание сочетанного метода обезболивания по Т. М. Дарбиняну.

Премедикация проводится в палате за 45 мин до поступления больного в операционную. Внутримышечно вводят дроперидол в дозе 0,4 мг/кг, 2 мл промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина В операционной дополнительно вводят внутривенно дроперидол в дозе 0,1 мг/кг. Одновременно хирурги начинают местное обезболивание по методу А. В. Вишневского. Через 10 мин после окончания введения дроперидола вводят медленно (в течение 1—2 мин) пробную дозу фентанила — 0,005 мг (0,1 мл) для выявления возможной повышенной чувствительности к этому препарату. Она выражается брадикардией, затруднением дыхания, чувством стеснения в груди. При отсутствии этих явлений каждые 6—8 кинут вводят 0,015—0,017 мг фентанила (0,3—0,35 мл) и через каждые 30—4- минут 5—7,5 мг дроперидола (2—3 мл). Все дозы — для взрослого больного. Удельный расход дроперидола в первый час операции составляет 0,5 мг/кг (14,7 мл официального раствора дроперидола для больного с массой тела 73,5 кг); во второй и последующие часы — 0,2 мг/(кгч). Удельный расход фентанила составляет 2,5 мл/ч.

Под сочетанным обезболиванием, включающем местную анестезию по А. В. Вишневскому и НЛА, были проведены разнообразные операции у 253 больных: операции на магистральных и периферических сосудах, в том числе удаление аневризм; на конечностях, включая ампутации бедра, голени и стопы; внеполостные операции, включая радикальные мастэктомии и резекции щитовидной железы; грыжесечения, в том числе по поводу послеоперационных и рецидивных грыж; полостные операции, включая резекции желудка, холецистэктомии, резекции прямой и сигмовидной кишок; урологические операции, включая нефрэктомии и пиелолитотомии.

Т. М. Дарбинян (1976) также разработал сочетание местной анестезии с общей анальгезией метоксифлура-ном. Как подчеркивает автор, метод основан на способности метоксифлурана долго поддерживать состояние общей анальгезии без утраты сознания и отрицательных явлений, возникающих при применении общего ингаляционного анестетика. Такое действие метоксифлурана Т. М. Дарбинян связывает с плохой испаряемостью препарата, обусловленной высокой температурой кипения (около 102°Q, — свойством, которым не обладает ни один из известных ингаляционных анестетиков. Т. М. Дарбинян рекомендует общую анальгезию метоксифлураном для сочетания с местной анестезией как простой, доступный даже среднему медицинскому персоналу метод, что весьма существенно в случаях недостатка в квалифицированных анестезиологах.

Т. М. Дарбинян предлагает следующую методику общей анальгезии с метоксифлураном.

При ее проведении с помощью наркозного аппарата используют полузакрытую систему и подачу метоксифлурана из испарителя «Пентек», расположенного вне круга циркуляции. Концентрацию метоксифлурана во вдыхаемой смеси газов следует поддерживать в пределах от 0,3 до 0,5 об.%. При использовании портативного испарителя типа «Анальгезер» концентрация метоксифлурана обычно держится постоянной в пределах от 0,35 до 0,8 об.% в зависимости от модели аппарата. В СССР испаритель выпускается под названием «Трингал».

При проведении анальгезии анестезиологом или медицинской сестрой под его наблюдением ее уровень в случаях применения наркозного аппарата определяют по клиническим признакам. Основной задачей при этом является притупление болевой чувствительности, достижение эйфории без утраты сознания. Признаки перехода общей анальгезии в наркоз заставляют временно прекратить ингаляцию метоксифлурана.

Оценивая результаты практического применения общей анальгезии метоксифлураном при 1000 операций, выполненных под местным обезболиванием, Т. М. Дарбинян подчеркивает эффективность такого сочетанного обезболивания. Длительность операции составила от 30 мин до ЛУг ч. Ингаляция метоксифлурана продолжалась в пределах от 30 мин до 3 ч. Нейролептанальгезия и общая анальгезия метоксифлураном делают местную анестезию более эффективной, не изменяя основных физиологических функций организма и не подавляя его полезных защитных реакций.

О целесообразности сочетания местного обезболивания с НЛА при операциях струмэктомии, грыжесечения и аппендэктомии сообщают М. П. Вилянский и соавт. (1971), при малых гинекологических операциях — Д. Ю. Мирович и Т. П. Кабенько (1971).

Г. Н. Захарова и соавт. (1974), О. Н. Магер и соавт. (1974), Н. А. Пастухов и А. М. Шестопалова (1975) считают обоснованной и перспективной комбинацию местной инфильтрационной анестезии с НЛА при операциях по поводу тиреотоксического зоба.

А. И. Фигер (1975) успешно совмещал местную анестезию с НЛА при операциях по поводу острого аппендицита, отмечая, что при таком сочетанном обезболивании снимаются эмоциональные реакции, нет нарушений внешнего дыхания, обеспечивается стабильность гемодинамических показателей. В. В. Закусов и соавт. (1977) отмечаЮт эффективность сочетания местного обезболивания с НЛА при использовании нового нейролептика азабутирона.

Сочетание местного обезболивания с препаратами общего действия на центральную нервную систему — нейролептиками и анальгетиками — довольно широко используется за рубежом. Так, Т. Mackawa и соавт. (1974) рекомендуют сочетать местное обезболивание лидокаи-ном с введением диазепама. A. Harris и соавт. (1975) считают методом выбора анестезии комбинацию местного обезболивания с НЛА с использованием седативных субнаркотических доз препаратов, считая необходимым при этом сохранение сознания у больного. Ф. Ф. Белоярцев (1975) в своем обзоре «Анестезиология в США» также отмечает использование сочетания местной инфильтрационной анестезии лидокаином с препаратами, общего действия. Например, при коронарографии местную анестезию сочетают с приемом нембутала, диазепама или валиума, считая общее обезболивание при этом исследовании противопоказанным. D. Scott (1975) рекомендует дополнять местную анестезию премедикацией диазепамом, a J. Aldrete и соавт. (1976) — пентазепамом (пентазоцим + диазепам), вводимым внутривенно по следующей методике: 90 мг пентазоцима и 30 мг диазепама в 250 мл декстрозы вводят вначале со скоростью 30 мл/мин до наступления сонливости, а затем уменьшают скорость введения до 4 мл/мин до завершения операции каутеризации маточных труб. G. Park и J. Wilson (1978) сочетали регионарную блокаду с введением альте-зина при больших гинекологических операциях.

При косметических операциях на лице, проводимых под местным обезболиванием лидокаином, Y. Desnoyers и соавт. (1979) сочетали его с внутривенным введением тиопентала и диазепама, добиваясь хорошей анальгезии и последующей амнезии.

W. Tolksdorf и соавт. (1979) дополняют проводниковую анестезию седативными средствами: рогиннолом (флюнитразепамом) — новым транквилизатором, представителем бензодиазепинов. Авторы обобщили опыт '400 наблюдений такого сочетанного обезболивания. Новый препарат в дозе 0,8 мг/кг, введенный внутривенно, обеспечивал хороший седативный эффект с последующей амнезией, несмотря на сохранение сознания и контакта с больным во время операции.

Наряду с сочетанием местной инфильтрационной анестезии с препаратами общего седативного и анальгетического действия подобные препараты комбинировали и со спинномозговым и перидуральным обезболиванием. Так, Э. Д. Костин (1962) сочетал перидуральную анестезию с нейроплегией. В 1963 г. на Симпозиуме по анестезиологии ряд докладов был посвящен использованию такого сочетания при операциях в различных областях хирургии. Однако уже тогда, по свидетельству Т. М. Дарбиняна, были выявлены существенные недостатки использования именно нейроплегических препаратов, что послужило причиной тому, что в дальнейшем этот метод был практически оставлен. Более целесообразным и эффективным оказалось использование в сочетанном обезболивании нейролептических препаратов. В. С. Щелкунов и соавт. (1971) с успехом использовали сочетание перидуральной анестезии с НЛА при брюшно-полостных операциях, применяя небольшие дозы галопе-ридола (5—10 мг) или дегидробензперидола (15—20 мг) или разовые дозы фентанила (0,05—-0,1 мг).

Ю. Н. Шанин и соавт. (1975) предлагают сочетать перидуральную анестезию со снотворными препаратами в «трудных» условиях, связанных с массовыми поражениями. Л. С. Харчев (1976) сочетает эпидуральную анестезию с введением малых доз оксибутирата натрия (20—30 мг/кг) и седуксена (0,5 мг/кг) внутривенно. F- Michelangeli и соавт. (1977) рекомендуют при операциях У пожилых больных сочетать перидуральную анестезию с введением диазепама. К. Korttila, J. Levanen (1978) предлагают сочетать эпидуральную анестезию при операциях на нижнем этаже брюшной полости и на нижних конечностях с седативным средством — диазепамом в дозе 0,15 мг/кг. М. Schweitzer (Австрия) предложил на Европейском анестезиологическом конгрессе в Париже (1978) при проведении эпидуральной анестезии дополнять ее короткодействующим седативно-гипнотическим препаратом хлорметиазолом (геминеврин). G. Pakk и J. Wilson (1978) рекомендуют сочетать перидуральную анестезию при больших гинекологических операциях с внутривенным введением альтезина — оксибутирата натрия. Этот же препарат рекомендуют добавлять к спинномозговой анестезии В. Tempo и соавт. (1978). Седативные препараты при спинномозговой анестезии рекомендует применять К. Frei (1979).

Подводя итоги, можно сказать, что использование седативных и анальгетических препаратов, НЛА и общей анальгезии в сочетании с местной инфильтрационной, регионарной, спинномозговой и перидуральной анестезией расширяет возможности этих методов обезболивания. Особенно это актуально при операциях у стариков и ослабленных больных, когда современный эндотрахеальный наркоз с использованием мышечных релаксантов и ИВЛ может оказаться опаснее самого оперативного вмешательства. Это положение, разумеется, не относится к большим операциям на сердце и магистральных сосудах, легких и пищеводе, а также к вмешательствам, сопровождающимся вскрытием обеих плевральных полостей. В этих случаях возможно только общее обезболивание с ИВЛ и активным управлением функцией жизненно важных органов и систем организма.

Сочетанное местное обезболивание наряду с общим обезболиванием позволяет выбрать оптимальный метод анестезии для каждого больного, руководствуясь его возрастом, состоянием, характером и объемом предстоящего оперативного вмешательства.

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982