Экстренная медицина

Во время второй мировой войны огнестрельные ране­ния являлись причиной боевых поражений в подавляющем большинстве случаев. В условиях современной войны в связи с возможностью применения оружия массового поражения (ядерного, химического, бактериологического) огнестрельные ранения, по-видимому, потеряют свое моно­польное положение.

В зависимости от вида ранящего снаряда все огне­стрельные ранения делят на пулевые и осколочные. Даль­нейшая детализация осколочных ранений (ранения оскол­ками артиллерийского снаряда, авиационной бомбы, мины, ручной гранаты и пр.), основанная преимущественно на анамнестических данных, часто недостоверных, не имеет существенного значения. По характеру раневого канала различают ранения сквозные, слепые и касательные, а по отношению к полостям тела — проникающие (в полость) и непроникающие. В зависимости от того, какие органы или ткани повреждены, различают ранения мягких тканей, ранения с повреждением кости (огнестрельные переломы), с повреждением крупных сосудов и нервов, с поврежде­нием внутренних органов, а по числу ранений у одного по­страдавшего различают ранения одиночные и множествен­ные. Если один ранящий снаряд (пуля, осколок) повредил несколько органов, расположенных в одной и той же или в разных анатомических областях, то говорят о сочетанных ранениях органов или целых областей (например, сочетанные ранения легкого, печени, желудка или сочетанные ранения груди и живота. По анатомической локали­зации различают ранения шеи, груди, бедра и т. п.

Разрушающий эффект огнестрельного ранения опреде­ляется рядом факторов и прежде всего кинетической энер­гией (живой силой) пули или осколка, вычисляемой по формуле: половина произведения массы снаряда (m) на квадрат скорости (v2) в момент соприкосновения с тканями.

В этой формуле главное значение имеет скорость движения снаряда. Большой осколок, летящий с малой скоростью, может причинить сравнитель­но небольшое ранение или даже вызвать только ушиб те­ла, наподобие ушиба камнем. Наряду с этим маленький металлический осколок, движущийся с большой скоростью, способен привести к весьма обширному разрушению тка­ней. Современные винтовочные пули обладают начальной живой силой, равной 400 кгм и более. Во время полета пули ее кинетическая энергия постепенно расходуется, однако на дистанции 1000 м составляет еще около 80 кгм и в несколько раз превосходит минимальную живую силу, необходимую для сохранения пробивной способности (8—19 кгм). Живая сила осколков первоначально может намного превосходить живую силу пули, но вследствие пло­хой обтекаемости осколков, а следовательно, и относитель­но более высокого сопротивления воздуха она расходуется в процессе полета значительно быстрее, чем при полете пули.

Разрушающий эффект ранения зависит во многом так­же от скорости передачи и рассеивания кинетической энер­гии снаряда тканям. На скорость передачи энергии влияет физическое состояние повреждаемых тканей (их плот­ность, упругость и пр.) и форма снаряда. Так, летящие с большой скоростью пуля или осколок при соприкосновении с плотной костной структурой вызывают в ней весьма зна­чительные разрушения из-за большой скорости передачи энергии. Осколки вследствие неправильной формы и нере­гулярного движения довольно быстро истощают свою энер­гию в тканях и поэтому по сравнению с пулями чаще дают слепые ранения. При ранениях с близких расстояний они вызывают относительно более значительные разрушения. Наконец, степень повреждения тканей зависит также от площади ударной поверхности снаряда. Если летящая пу­ля ударяет о ткани своей верхушкой, то она, встречая ино­гда минимальное сопротивление, лишь расщепляет ткани и вызывает при этом относительно небольшие разрушения. Однако при ударе пули о тело ее боковой поверхностью, что часто наблюдается в результате колебаний пули во время полета, а также при ранениях деформированными (например, вследствие рикошета) пулями, увеличивается сопротивление тканей, скорость передачи кинетической энергии и разрушающий эффект. Последний особенно воз­растает, если способность пули к деформации увеличена искусственно, например, если пуля имеет мягкосвинцовый (не покрытый оболочкой) кончик. Пули специального на­значения (зажигательные), взрываясь при ударе о тело, также вызывают тяжелые разрушения тканей.

Наряду с пулевыми или осколочными ранениями важ­ное практическое значение имеют ранения вторичными снарядами (осколками камня, дерева, различными метал­лическими предметами), приобретающими самостоятель­ное движение после удара о них пули или осколка, либо в результате воздействия ударной волны.

Повреждения, возникающие при огне­стрельном ранении, являются следствием ударного действия снаряда на ткани (Е. В. Павлов, С. С. Гирголав, А. Н. Максименко, А. В. Смольянников и др.). При проникновении пули или осколка в тело они в результате прямого удара разрушают и расщепляют ткани, с которыми приходят в непосред­ственное соприкосновение, вследствие чего образуется раневой канал. Однако главная отличительная особенность огнестрельных ранении за­ключается в том, что при них наблюдаются весьма обширные поражения тканей, дале­ко выходящие за пределы раневого канала. Это объясняется феноменом так называемого бокового уда­ра, сущность которого заключается в следующем: при уда­ре быстро летящего снаряда о тело еще до проникновения в него на поверхности тела молниеносно возникает участок повышенного давления, в котором происходит сильное сжатие тканей. Это сжатие передается окружающим тканям в виде ударной волны. Ударная волна распростра­няется по направлению движения пули (осколка) и в сто­роны, вызывая резкое ритмичное колебание тканей вслед­ствие периодических перепадов давления. Наряду с этим огнестрельный снаряд, продвигаясь в тканях с большой скоростью, расталкивает их в стороны, в результате чего позади него образуется конической формы пульсирующая (под влиянием действия ударной волны) временная по­лость. Диаметр временной полости во много раз больше диаметра ранящего снаряда. Действие ударной волны и образование временной полости приводят к более или ме­нее значительным повреждениям тканей, расположенных вблизи раневого канала, вплоть до переломов крупных костей, растрескивания раненого органа, разрывов его кап­сулы (Гарвей, А. В. Смольянников). Под влиянием удар­ной волны со сменой фаз положительного и отрицатель­ного давления и пульсации временной полости происходит расслоение межфасциальных пространств на значительном протяжении и глубокое проникновение в них инородных тел и костных осколков. При сверхзвуковой скорости огне­стрельного снаряда в тканях в момент ранения возникает столь мощная ударная волна и поражающее действие ее настолько сильно выражено, что в этих случаях имеет место по существу своеобразный внутритканевой взрыв.

В огнестрельной ране различают три зоны: а) первич­ного раневого канала, б) контузии (первичного травмати­ческого некроза), в) молекулярного сотрясения.

Просвет раневого канала заполнен обрывками мертвых тканей, тканевым детритом и сгустками крови. В нем ча­сто находятся инородные тела — первичные (пуля, оско­лок) и вторичные (обрывки одежды, снаряжения, земля и т. п.).

Стенки раневого канала образуют зону контузии, ина­че — зону первичного травматического некроза. Как по­казывает название, ушибленные ткани этой зоны подвер­гаются омертвению, вызванному травмой и наступающему тотчас вслед за ней. Зона контузии в момент ранения со­ставляет стенки временной полости. К периферии от этой зоны располагается зона молекулярного сотрясения, воз­никшая в результате травмирующего действия ударной волны на ткани, не соприкасавшиеся непосредственно с ранящим снарядом. Патологические изменения тканей в этой зоне (кровоизлияния, отек, некробиоз) возникают вторично спустя несколько часов и даже несколько дней после ранения. При неблагоприятном течении раны ткани этой зоны также могут частично некротизироваться (вто­ричный или последующий некроз).

Организм раненого реагирует на травму рядом слож­ных реакций: у некоторых пострадавших наступают на­рушения обмена. Наблюдается также иногда весьма дли­тельный артериальный спазм, распространяющийся к пе­риферии от раневой области на различное расстояние и захватывающий в ряде случаев симметричные участки на здоровой стороне. Возникает резорбтивная лихорадка. Вступают в действие иммунологические реакции. В ряде случаев ранения сопровождаются шоком, а при кровоте­чении приводят к анемизации пострадавших. При более или менее значительных ранениях ответные реакции за­хватывают весь организм пострадавшего, что дает основа­ние говорить о раневой болезни.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи об огнестрельных ранениях:

- Хирургическая обработка огнестрельной раны: подготовка, этапы операции

- Первичная и вторичная хирургическая обработка ран

- Микробное загрязнение огнестрельной раны