Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Хирургическая обработка огнестрельной раны: подготовка, этапы операции
Полевая хирургия - Боевые повреждения

До хирургической обработки раненые должны быть осмотрены хирургом при снятой повязке. Это позволяет уточнить характер ранения, наметить предварительно план оперативного вмешательства и наиболее целесообраз­ного обезболивания. Оперировать можно под местной ане­стезией или наркозом при строгом соблюдении всех тре­бований асептики. При выборе метода обезболивания не­обходим индивидуальный подход, основанный на учете состояния пострадавшего, характера ранения и личной подготовленности хирурга к осуществлению местной ане­стезии в достаточных для операции пределах.

Если пора­женного решено оперировать под наркозом, то при выборе метода руководствуются следующими соображениями: кратковременные вмешательства (продолжительностью не более 30—40 минут), не сопровождающиеся вскрытием плевральной полости и не связанные с необходимостью проведения реаниматологических мероприятий, можно вы­полнить под масочным наркозом с сохранением спонтан­ного дыхания и использованием современных наркозных аппаратов. В этих случаях для вводного наркоза использу­ют мощные наркотические препараты (тиопентал, фторотан, циклопропан), а поддерживают наркоз с помощью любого наркотического средства с таким расчетом, чтобы глубина анестезии была в пределах первой — второй сту­пени хирургической стадии. В остальных случаях можно применить эндотрахеальный наркоз с использованием мы­шечных релаксантов и искусственной вентиляцией легких. Этот наркоз прямо показан, если у пораженных наблюда­ются до операции нарушения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения), либо если можно ожидать этих нарушений в процессе предстоящей операции. Если операция производится под наркозом, то и в этом случае для улучшения трофики тканей в зоне молекулярного со­трясения их следует широко инфильтрировать 0,25% рас­твором новокаина.

Рис. 4. Хирургическая обработка огнестрельной раны. Первый этап — иссечение размозженной кожи (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»).

   

Независимо от масштабов вмешательства и вида обез­боливания оперируемый должен находиться на операцион­ном столе в горизонтальном положении. Область ранения широко обнажают. Подготовка операционного поля вклю­чает в себя сбривание волос в окружности раны в доста­точно широких пределах, тщательную очистку кожи бензи­ном или 0,5% раствором нашатырного спирта и ее дву­кратное смазывание йодной настойкой. Операционное поле изолируется стерильным бельем. Главная цель операции в типичных случаях заключается в возможно более полном иссечении мертвых тканей раны. В процессе достижения этой цели одновременно решаются и такие важные задачи, как упрощение формы раны, удаление встречающихся инородных тел, остановка кровотечения и хорошее дрени­рование (последнее имеет значение в тех случаях, когда рана после обработки оставляется открытой). Удалению мертвых тканей неизбежно должна предшествовать реви­зия раны. При широко зияющих ранах ревизия начинает­ся с раздвигания краев раны крючками, рассечения встре­чающихся перемычек и вскрытия карманов. Чаще, однако, узкий и длинный раневой канал не доступен обозрению с помощью таких простых мер. В этих случаях осмотру раны должно предшествовать ее рассечение. Последнее производят разрезом, проходящим через рану параллельно ходу крупных сосудов и нервов данной области (иногда с учетом направления кожных складок). Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям необходимо достаточно широко рассечь апоневроз. В процессе ревизии раны из нее удаляют жидкую кровь и тканевый детрит, а также встречающиеся попутно инородные тела, и одновременно устанавливают степень повреждения тканей на различных участках. Затем приступают к основному этапу вмешатель­ства — удалению (иссечению) нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев к глубоким (рис. 4— 10). Кожу иссекают весьма экономно, отступя в пределах до 1 см от краев раны. Иссечение поврежден­ных участков апоневроза производится двумя полуоваль­ными сходящимися разрезами. Весьма существен­ным элементом операции является удале­ние мертвых участков мышечной ткани (жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, кро­воточит и сокращается при разрезе). При наличии перело­ма удаляют все свободно лежащие костные осколки, ску­сывают загрязненные участки кости и острые костные ши­пы, способные перфорировать мягкие ткани. Иссечение мягких тканей производят острым скальпелем.

Рис. 5. Вид той же раны после иссечения кожных покровов. Про­изводится иссечение фасции.

Рис. 6. Иссечение омертвевших мышц.

Рис. 7. Вид той же раны после иссечения нежизнеспособных мягких тканей.

 

Рис. 8. Удаление свободных костных осколков.

Рис. 9. Скусывание острых краев отломков кости.

Рис. 10. Вид той же раны после удаления нежизнеспособных тканей и репозиции отломков кости.

Вмешатель­ство должно проходить аподактильно. Периодически в те­чение операции меняют загрязнившиеся инструменты. Не­обходимо следить, чтобы удаляемые мертвые инфициро­ванные ткани стенок раневого канала не приходили в соприкосновение с тканями, рассекаемыми во время вме­шательства. В ряде случаев стремление хирурга к возможно более полному удалению мертвых тканей на протяже­нии всего раневого канала ограничивается анатомическими особенностями ранения. Если недостаточно радикальное вмешательство может сделать операцию неэффективной (в смысле предупреждения развития инфекции), то чрез­мерный радикализм приводит иногда к нанесению ранено­му очень большой травмы и ухудшает функциональные исходы. В частности, при сквозных ранениях конечностей с длинным раневым каналом производят раздельно хирур­гическую обработку раны со стороны входного и выходного отверстий, иссекая стенки раневого канала до малоизме­ненных тканей. Приходится разумно ограничивать пределы вмешательства и при глубоких слепых ранениях боль­ших мышечных массивов. Радикализму при хирургической обработке раны препятствует также близость важных ана­томических образований (крупных сосудов, нервов, сухо­жилий). В процессе операции проводят тщательное лигирование кровоточащих сосудов. Несоблюдение этого важного требования приводит нередко к возобновлению кровотечения после того, как разрешается спазм сосудов в окружности раны или после повышения артериального давления у раненого (нередко во время эвакуации). Ино­гда, если окончательная остановка кровотечения в ране представляется затруднительной, производят перевязку сосуда на протяжении (например, при ранениях ягодичной артерии).

При более или менее обширных слепых ранениях с входным отверстием, расположенным на передней поверх­ности тела, в ряде случаев приходится для обеспечения хорошего дренирования раны накладывать контрапертуру (разрез) на противоположной стороне.

В заключение операции окружность раны инфильтри­руют раствором пенициллина или бициллина (300000— 400000 ЕД). При обработке ран промежности и нижних конечностей целесообразно одновременно с пенициллином использовать для опрыскивания тканей и мономицин в ко­личестве 250 000—500 000 ЕД (В. Я. Шлапоберский). Если рану предполагается оставить открытой, то ее полость можно припудрить тонким слоем порошка сульфаниламида и рыхло тампонировать марлей.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

 

Еще статьи об огнестрельных ранениях:

- Первичная и вторичная хирургическая обработка ран

- Микробное загрязнение огнестрельной раны

- Огнестрельные ранения. Виды ранений

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами