Хирургическая обработка огнестрельной раны: подготовка, этапы операции |
Полевая хирургия - Боевые повреждения |
До хирургической обработки раненые должны быть осмотрены хирургом при снятой повязке. Это позволяет уточнить характер ранения, наметить предварительно план оперативного вмешательства и наиболее целесообразного обезболивания. Оперировать можно под местной анестезией или наркозом при строгом соблюдении всех требований асептики. При выборе метода обезболивания необходим индивидуальный подход, основанный на учете состояния пострадавшего, характера ранения и личной подготовленности хирурга к осуществлению местной анестезии в достаточных для операции пределах. Если пораженного решено оперировать под наркозом, то при выборе метода руководствуются следующими соображениями: кратковременные вмешательства (продолжительностью не более 30—40 минут), не сопровождающиеся вскрытием плевральной полости и не связанные с необходимостью проведения реаниматологических мероприятий, можно выполнить под масочным наркозом с сохранением спонтанного дыхания и использованием современных наркозных аппаратов. В этих случаях для вводного наркоза используют мощные наркотические препараты (тиопентал, фторотан, циклопропан), а поддерживают наркоз с помощью любого наркотического средства с таким расчетом, чтобы глубина анестезии была в пределах первой — второй ступени хирургической стадии. В остальных случаях можно применить эндотрахеальный наркоз с использованием мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией легких. Этот наркоз прямо показан, если у пораженных наблюдаются до операции нарушения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения), либо если можно ожидать этих нарушений в процессе предстоящей операции. Если операция производится под наркозом, то и в этом случае для улучшения трофики тканей в зоне молекулярного сотрясения их следует широко инфильтрировать 0,25% раствором новокаина.
Рис. 4. Хирургическая обработка огнестрельной раны. Первый этап — иссечение размозженной кожи (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»).
Независимо от масштабов вмешательства и вида обезболивания оперируемый должен находиться на операционном столе в горизонтальном положении. Область ранения широко обнажают. Подготовка операционного поля включает в себя сбривание волос в окружности раны в достаточно широких пределах, тщательную очистку кожи бензином или 0,5% раствором нашатырного спирта и ее двукратное смазывание йодной настойкой. Операционное поле изолируется стерильным бельем. Главная цель операции в типичных случаях заключается в возможно более полном иссечении мертвых тканей раны. В процессе достижения этой цели одновременно решаются и такие важные задачи, как упрощение формы раны, удаление встречающихся инородных тел, остановка кровотечения и хорошее дренирование (последнее имеет значение в тех случаях, когда рана после обработки оставляется открытой). Удалению мертвых тканей неизбежно должна предшествовать ревизия раны. При широко зияющих ранах ревизия начинается с раздвигания краев раны крючками, рассечения встречающихся перемычек и вскрытия карманов. Чаще, однако, узкий и длинный раневой канал не доступен обозрению с помощью таких простых мер. В этих случаях осмотру раны должно предшествовать ее рассечение. Последнее производят разрезом, проходящим через рану параллельно ходу крупных сосудов и нервов данной области (иногда с учетом направления кожных складок). Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям необходимо достаточно широко рассечь апоневроз. В процессе ревизии раны из нее удаляют жидкую кровь и тканевый детрит, а также встречающиеся попутно инородные тела, и одновременно устанавливают степень повреждения тканей на различных участках. Затем приступают к основному этапу вмешательства — удалению (иссечению) нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев к глубоким (рис. 4— 10). Кожу иссекают весьма экономно, отступя в пределах до 1 см от краев раны. Иссечение поврежденных участков апоневроза производится двумя полуовальными сходящимися разрезами. Весьма существенным элементом операции является удаление мертвых участков мышечной ткани (жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, кровоточит и сокращается при разрезе). При наличии перелома удаляют все свободно лежащие костные осколки, скусывают загрязненные участки кости и острые костные шипы, способные перфорировать мягкие ткани. Иссечение мягких тканей производят острым скальпелем.
Рис. 5. Вид той же раны после иссечения кожных покровов. Производится иссечение фасции.
Рис. 6. Иссечение омертвевших мышц.
Рис. 7. Вид той же раны после иссечения нежизнеспособных мягких тканей.
Рис. 8. Удаление свободных костных осколков. Рис. 9. Скусывание острых краев отломков кости.
Рис. 10. Вид той же раны после удаления нежизнеспособных тканей и репозиции отломков кости. Вмешательство должно проходить аподактильно. Периодически в течение операции меняют загрязнившиеся инструменты. Необходимо следить, чтобы удаляемые мертвые инфицированные ткани стенок раневого канала не приходили в соприкосновение с тканями, рассекаемыми во время вмешательства. В ряде случаев стремление хирурга к возможно более полному удалению мертвых тканей на протяжении всего раневого канала ограничивается анатомическими особенностями ранения. Если недостаточно радикальное вмешательство может сделать операцию неэффективной (в смысле предупреждения развития инфекции), то чрезмерный радикализм приводит иногда к нанесению раненому очень большой травмы и ухудшает функциональные исходы. В частности, при сквозных ранениях конечностей с длинным раневым каналом производят раздельно хирургическую обработку раны со стороны входного и выходного отверстий, иссекая стенки раневого канала до малоизмененных тканей. Приходится разумно ограничивать пределы вмешательства и при глубоких слепых ранениях больших мышечных массивов. Радикализму при хирургической обработке раны препятствует также близость важных анатомических образований (крупных сосудов, нервов, сухожилий). В процессе операции проводят тщательное лигирование кровоточащих сосудов. Несоблюдение этого важного требования приводит нередко к возобновлению кровотечения после того, как разрешается спазм сосудов в окружности раны или после повышения артериального давления у раненого (нередко во время эвакуации). Иногда, если окончательная остановка кровотечения в ране представляется затруднительной, производят перевязку сосуда на протяжении (например, при ранениях ягодичной артерии). При более или менее обширных слепых ранениях с входным отверстием, расположенным на передней поверхности тела, в ряде случаев приходится для обеспечения хорошего дренирования раны накладывать контрапертуру (разрез) на противоположной стороне. В заключение операции окружность раны инфильтрируют раствором пенициллина или бициллина (300000— 400000 ЕД). При обработке ран промежности и нижних конечностей целесообразно одновременно с пенициллином использовать для опрыскивания тканей и мономицин в количестве 250 000—500 000 ЕД (В. Я. Шлапоберский). Если рану предполагается оставить открытой, то ее полость можно припудрить тонким слоем порошка сульфаниламида и рыхло тампонировать марлей. Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968
Еще статьи об огнестрельных ранениях: - Первичная и вторичная хирургическая обработка ран |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами