Экстренная медицина

Комбинированные поражения, возникающие при атомном взрыве, наблюдаются примерно у 3/4 всех пострадавших (Сирс). При взры­ве атомной бомбы все три поражающих фактора воздей­ствуют на незащищенных людей в радиусе до 1,5 км, а световое излучение и ударная волна — в радиусе до 2,5 км. Пострадавшие, находившиеся в момент взрыва на расстоянии 1—2 км от эпицентра вне укрытий, погибают сразу, а перенесшие взрыв, как правило, инкурабельны (Пирсон). Из комбинированных поражений, возникающих в результате взрыва ядерного оружия, особого внимания заслуживают комбинированные радиационные поражения, поскольку в этих случаях течение болезни часто приобре­тает наиболее существенные отличительные черты.

Среди комбинированных радиационных поражений различают сочетание механических травм и ожогов с лу­чевой болезнью, а также заражение ран и ожогов радио­активными веществами. Отягощающее влияние механи­ческих травм и ожогов на течение радиационных пораже­ний выражается в сокращении продолжительности начального и скрытого периода лучевой болезни, а также в более тяжелом ее течении. Под влиянием лучевой болез­ни учащаются случаи шока. В разгар лучевой болезни II и III степени процессы отторжения некротических тканей резко замедлены или совсем приостанавливаются, выявля­ются новые значительные очаги вторичного некроза. Вследствие весьма повышенной кровоточивости тканей, свойственной лучевой болезни, в ране обнаруживаются гематомы, возникают трудно останавливаемые опасные кровотечения. Инактивация иммунологических факторов, плохо выраженная воспалительная реакция и слабое раз­витие лейкоцитарного вала, а также обилие некротических тканей способствуют развитию тяжело протекающей ра­невой инфекции (в том числе и анаэробной) и сепсиса. В период гранулирования и рубцевания раны (ожога) репаративные процессы угнетены. Рост грануляций значи­тельно замедляется или приостанавливается. Грануля­ционная ткань бледная и весьма кровоточива. Замедля­ются также процессы рубцевания и эпителизации; па месте ран и ожогов часто возникают трофические язвы.

В период разрешения лучевой болезни ход заживления раны постепенно нормализуется. Отягощение раневого процесса, вызванное общим радиационным поражением, резко выражено при заживлении раны вторичным натяже­нием, поскольку последнее происходит с обязательным участие микрофлоры, а устойчивость организма в отноше­нии инфекции нарушена. При ране, заживающей первич­ным натяжением, угнетающее действие облучения на про­цессы регенерации проявляется гораздо слабее (С. А. Ру­санов), особенно если пораженному вводят антибиотики. Рана, радикально обработанная и зашитая в конце скрыто­го периода, может даже зажить первичным натяжением, несмотря на наступивший разгар лучевой болезни. При лучевой болезни Iстепени нарушения процессов зажив­ления выражены слабо.

При заражении ран радиоактивными веществами ткани быстро поглощают некоторую часть этих веществ, которые могут иногда оказывать в таких случаях преимущественно местное действие. Последнее при сильном радиоактивном заражении выражается в усилении явлений некроза, бур­ном развитии нагноительного процесса, замедлении про­цессов очищения раны, замедлении репаративных про­цессов. Общее действие на организм всосавшихся через рану радиоактивных веществ маловероятно, так как для этого требуется чрезвычайно сильное заражение раны. При сочетании лучевой болезни и воздействия на рану радиоактивных веществ нарушения раневого процесса выражены особенно отчетливо.

Ранняя диагностика лучевой болезни при комбиниро­ванных радиационных поражениях основывается на пока­заниях индивидуального дозиметра, сведениях войсковой дозиметрической разведки (где это возможно), анамнести­ческих данных и анализе общего состояния пострадавшего. В начальный период лучевой болезни отмечается гипере­мия лица, слабость, тошнота, рвота, жажда, кожный зуд, повышенная потливость. Большое диагностическое зна­чение имеют данные анализа периферической крови (в на­чальный период отмечается лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией, лимфопения, сдвиг формулы влево). В тече­ние скрытого периода болезни общее состояние пострадав­ших улучшается. В разгар лучевой болезни диагностика не встречает особых затруднений.

Рана (ожог) считается зараженной радиоактивными веществами во всех случаях, когда установлено заражение неповрежденной кожи или обмундирования пострадав­шего.

Принципы первой помощи и лечения при комбиниро­ванных радиационных поражениях (механических по­вреждениях, сочетающихся с радиационными). Первая помощь при ранениях и закрытых повреждениях, сочетаю­щихся с воздействием проникающей радиации, оказывает­ся по общим правилам. Комплексное лечение лучевой болезни и местное лечение начинают возможно раньше. В частности, при оказании первой врачебной помощи пострадавшему вводят в зависимости от обширности раны и степени ее загрязнения 200 000—400 000 ЕД пеницил­лина и 250000—500000 ЕД стрептомицина. В процессе последующего лечения наряду с перечисленными препа­ратами применяют также биомицин (600 000—800 000 ЕД в сутки). Антибиотики вводят и при закрытых поврежде­ниях, сочетающихся с лучевой болезнью. Следует иметь в виду, что при лучевых поражениях нельзя назначать больным сульфаниламиды, препараты нитрофуранового ряда (фурадонйн, фуразолин), левомицетин и рисгомйцйн, поскольку эти лекарственные вещества отрицательно влия­ют на кроветворение.

Все необходимые хирургические вмешательства сле­дует предпринимать возможно раньше, в начале скрытого периода болезни. Если рана сочетается с лучевой бо­лезнью II и III степени, то особенно желательно (при строгом учете показаний) завершить хирургическую обра­ботку наложением первичного или отсроченного первич­ного шва, если можно рассчитывать на заживление раны первичным натяжением. В период разгара лучевой болез­ни хирургические операции производят только по жизнен­ным показаниям. Лечение пострадавших, у которых меха­ническая травма сочетается с лучевой болезнью, осущест­вляется совместно хирургами и терапевтами.

Первая помощь пострадавшим на местности, заражен­ной радиоактивными веществами, ограничивается в необ­ходимых случаях наложением жгута, надеванием противо­газа и быстрейшим выносом в незараженную зону, где и оказывается дополнительное пособие (наложение по­вязки, шинирование и пр.). Первая врачебная помощь оказывается в обычном объеме в зависимости от характера ранения и общего состояния пострадавшего.

Поскольку заражение раны радиоактивными вещест­вами всегда сочетается с заражением непораженной кожи, каждый такой пострадавший нуждается в санитарной обработке. При частичной санитарной обработке радио­активные вещества удаляют с открытых участков тела и видимых слизистых (обмывание водой открытых частей тела или протирание их влажной тряпочкой, промывание глаз, полоскание рта незараженной водой). При полной санитарной обработке радиоактивные вещества удаляют со всей поверхности тела путем мытья теплой водой с мы­лом под душем. Полная санитарная обработка проводится в отделениях специальной обработки, развертываемых на этапах медицинской эвакуации. В процессе санитарной обработки раны не обнажаются, а ограничиваются лишь снятием верхних слоев повязок. После санитарной обработки пострадавшие поступают в сортировочно-эвакуационное отделение данного этапа медицинской эвакуа­ции на общих основаниях. Операции у этих раненых производятся в общей операционной при обычном режиме (оперирующий хирург и помощник должны работать в резиновых перчатках). Показания к операции и техника первичной хирургической обработки ран, зараженных ра­диоактивными веществами, остаются такими же, как и при незараженных ранах. В этих случаях, однако, особенно желательно возможно более полное иссечение некроти­ческих тканей и удаление из раны инородных тел. Приме­нение антибиотиков обязательно.

Весь зараженный радиоактивными веществами пере­вязочный материал, иссеченные во время операции ткани и пр. собирают в приемник с закрывающейся крышкой и в дальнейшем закапывают в землю. Для дезактивации инструментария его промывают горячей водой в 2—3 со­судах и вытирают насухо. При сильном заражении инстру­ментарий дополнительно протирают шариками, смочен­ными 0,5% теплым раствором соляной кислоты, а затем промывают в проточной воде. Хирургические перчатки дезактивируют путем тщательной механической очистки теплой водой с мылом.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще  статьи на эту тему:

- Комбинированные поражения

- Повреждения от ядерного оружия